Dirsek Cerrahisi
Dirsek Cerrahisi
DİRSEK EKLEMİ GENEL BİLGİLER
Dirsek cerrahisi, Eklemlerin gereksinimlere uygun olarak tasarlanmış birbirlerinden farklı kemik ve yumuşak doku anatomileri mevcuttur. Eli 3 boyutlu düzlemde (uzayda) gerekli olan yere ulaştırma görevi olan omuz eklemi nerede ise 360 derecelik (her yöne) hareket sınırına sahiptir (resim 1). Buna karşın dirsek ekleminde hareket sınırı sadece tek yönlüdür. Bu hareket aksına fleksiyon/ekstansiyon (dirseği açma /kapama) adı verilmektedir (resim 2). Bir eklemin hareket sınırı ne kadar fazla ise stabilite (sağlamlık) için çevresindeki yumuşak doku desteğine o kadar çok ihtiyaç duyar. Örneğin omuz ekleminin stabilitesini (yerinden çıkmamasını) sağlamak görevi temel olarak eklemin çevresindeki yumuşak dokulara (eklem kapsülü, bağlar, çevre kas-tendonlar)aittir (resim 3). Buna karşın hareket sınırı omuz kadar fazla olmayan dirsek ekleminde sağlamlık (yerinden çıkmama) görevi kemik dokuya aittir. Genelleme yaparsak bir eklemin hareket sınırı ve yönü ne kadar fazla ise o eklemde instabilite (sağlam olmama, gevşeklik) problemi o kadar sık gözlenir. Bir eklemin hareketi tek yönde ise (örneğin dirsek ekleminin sadece açılıp kapanması) ve hareket sınırı fazla değilse o eklemde instabilite problemi daha az gözlenir.
Buna karşın bu tip eklemlerde hareket sınırının kısıtlanması (eklem sertliği) problemleri daha sık gözlenir (resim 4, resim 5). Özetle her eklemin özelliğine bağlı olarak stabilitesinde ya kemik yapı ya da yumuşak dokular daha önemli rol oynamaktadır.
Dirsek ekleminin instabilite problemi daha nadir olarak gözlenir ve genellikle belirgin travma sonrası başlar. Belirgin travmadan kasıt, eklemin çevresindeki kemik yapıların kırılması veya bağ ve kapsülün kopması ile sonuçlanan yüksek enerjili yaralanmalardır. Bu tip yaralanmaların vaktinde ve uygun şekilde tedavi edilmemesi sonucu instabilite (sağlam olmama, gevşeklik) problemi ortaya çıkar. Bu problemi üç ana gruba ayırabiliriz.
1) Dirsek Eklemi Çevresi Kırıkları
A-Radius başı kırıkları (resim 6, resim 7)
B-Olekranon kırıkları (resim 8)
C-Koronoid çıkıntı kırıkları (resim 9)
D-Distal humerus kırıkları (resim 10, resim 42, resim 43, resim 44, resim 45)
E-Kapitellum kırıkları (resim 46, resim 47)
2) Dirsek Eklemi Çevresi Bağ Yaralanmaları
A-MCL (medial kollateral bağ) yaralanmaları (dirsek iç yan bağ) (resim 11, resim 12)
B-Eklem kapsülünün tamamen yırtılması (Horii dairesi yaralanmaları)(resim 48, 49)
C-Eklem kapsülünün tamamen yırtılması (Horii dairesi yaralanmaları)(resim 48, 49)
3) Kırık ve Bağ Yaralanmasının Birlikte Gözlenmesi (kırıklı çıkıklar): Mutsuz üçlü (unhappy triad) yaralanması: Radius başı, koronoid kırığı ve dirsek çıkığı (resim 30, resim 31)
Her yaralanma yukarıdaki şemaya uymayabilir. Örneğin bazı kırık tipleri bir arada gözlenebilir. Temel prensip olarak dirsek eklemi çevresindeki kırıkların usulüne uygun olarak cerrahi yöntemle sabitlenmesi, bağ ve yumuşak doku yaralanmalarının tamir edilmesi ve BİR AN ÖNCE EKLEM HAREKET VE FONKSİYONLARININ SAĞLANMASI gerekir.
Tüm bunlar yapılmadan, dirsek eklemi hareketsiz tutularak da kaynama sağlanabilir (alçı vb). Bu durumda kırıklarla birlikte dirsek eklemi de kaynar ve DİRSEK HAREKET KISITLILIĞI oluşur. Yani kırıkların kaynamış olması bir anlam ifade etmez çünkü eklem fonksiyonlarını kaybetmiş olur. Cerrahi tedavi uygulanmadan, alçı tedavisi de atlanarak erken hareket başlanması ise başka önemli sorunlara yol açar. Kırık kaynamayacağı ve bağlar iyileşmeyeceği için bu sefer İNSTABİLİTE (SAĞLAM OLMAMA-GEVŞEK OLMA DURUMU) sorunu ortaya çıkar. Eklemin her hareketi ile ağrı ve patolojik hareket oluşacağından eklem gene fonksiyonlarını kaybetmiş olur.
Özet olarak dirsek ekleminin iki ana problemi İNSTABİLİTE VE HAREKET KISITLILIĞI, usulüne uygun tedavi uygulanmayan veya tedavi için hiç başvurmayan kişilerde gözlenir.
DİRSEK İNSTABİLİTELERİ (SAĞLAM OLMAMA-GEVŞEK OLMA DURUMU)
STABİLİTEYİ (sağlamlığı) SAĞLAYAN UNSURLAR:
1-Ekleme ait unsurlar:
Radius Başı: Normal dirsek ekleminde radius başının olmaması klinik olarak stabiliteyi (sağlamlığı) etkilememektedir. Normalden kasıt dirsek iç yan bağlarının sağlam olmasıdır (MCL, Medial Kollateral Bağ). Buna karşın MCL’in yırtık olduğu dirsek ekleminde sağlamlık için radius başının yerinde olmasına ihtiyaç vardır (resim 13). Özetle dirsek iç yan bağın sağlam olup olmadığından emin değilsek radius başının anatomik olarak tamiri stabiliteyi sağlamak açısından en uygun yaklaşım olacaktır.
Çünkü MCL yırtık iken stres uygulandığında radius başı önemli bir stabilizatör görevi görmektedir.
Lateral Ulnar Kollateral Bağ (LUCL) yaralanmalarında radyus başının durumundan bağımsız olarak Postero-Lateral Rotatuar İnstabilite (PLRI) gelişir (resim 14). Bu isim bir çeşit instabilite (gevşeklik) durumunu tarif eder. Bu nedenle bağın tamiri en uygun tedavi yaklaşımıdır.
Sonuç olarak radius başı önemli bir ikincil (sekonder) stabilizatördür (resim 14)
Olekranon: Dirsek eklemi stabilitesinde ana faktör koronoid çıkıntıdır. Çeşitli miktarlarda kesi yapılarak sağlamlığın test edildiği çalışmalarda, stabilitenin korunabilmesi için gerekli olan kritik olekranon miktarı en az %50 olarak tespit edilmiştir (resim 15).
Koronoid: Stabilite için gerekli olan koronoid miktarı kollateral bağların ve radius başının sağlamlığına göre değişkenlik gösterir. Fonksiyonel bir dirsek eklemi için koronoidin en az %50’sinin korunmuş olması gerekir. Beraberinde radius başı yokluğu ise stabiliteyi belirgin oranda sekteye uğratır. Koronoid stabilitenin sağlanması için kritik (en önemli) bölgedir (resim 16).
2-Bağ ve yumuşak dokulara ait unsurlar:
Deneysel çalışmalar varus/valgus stresi uygulandığında kollateral bağların %50, eklem yüzeylerinin %50 oranında stabiliteye katkıda bulunduğunu göstermiştir.
“Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”
El Bilek Ağrısı (İnstabilite)
El bilek ağrısı, el bileği eklemi 8 adet küçük kemiğin bir araya gelmesi ile oluşmuştur. Bu sayede nerede ise 360 derece hareket edebilme yeteneğine sahiptir.
Dirsek Kırıklar ve Bağ Yaralanmaları
RADİUS BAŞI KIRIKLARI
Dirsek eklemine komşu, radius adı verilen kemiğin kırılmasıdır. Eklem ile ilişkili olması kırığın tedavisini önemli kılmaktadır. Kırığın tipi tedavi şeklini belirler. Bir sınıflama yöntemine göre radius başı kırıkları 4 guruba ayrılmaktadır (resim 17). Tip 1 kırıklar 5-7 gün alçı tedavisini takiben, erken aktif rehabilitasyon başlanarak tedavi edilirler. Diğer tip kırıklarda genellikle cerrahi tamir ve sonrasında aktif rehabilitasyon uygulanır (resim 18, resim 19). Tüm amaç hareket kısıtlılığı ve instabilite gelişmesini engellemektir. Tip 4 kırıklar zaten dirsek çevresinde oluşan diğer yaralanmalar (çıkık, bağ yaralanması, diğer kırıklar vb) ile birlikte gözlenmektedir. Kırık tamir edilemeyecek kadar küçük parçalar halinde ise, bu parçalar çıkarılarak radius başına benzer yabancı bir cisim (radius başı protezi) konur. Burada amaç dirsek ekleminde gevşeklik (instabilite) oluşmasını engellemektir. (Dirsek iç yan bağ (MCL) yırtığının atlandığı ve radyus başının çıkarıldığı vakalarda instabilite gelişir). Ek olarak gözlenen kırıkların ve bağ yaralanmalarının tamiri de aynı zamanda yapılmalıdır.
Komplikasyonlar: Ameliyatlı veya ameliyatsız tedavi edilen hastalarda en sık görülen komplikasyon hareket kısıtlılığıdır. İnstabilite, geç dönemde kireçlenme ve radiusta kısalık sonucu el bilek ağrısı diğer olası sıkıntılardır.
Kombine 1-Radyus başı kırığı ve MCL (dirsek iç yan bağ) yırtığı:
Radius başı tamir edildiğinde MCL iyileşme eğilimindedir. Bu nedenle mümkün ise kırık tamir edilir, mümkün değil ise protez ile değiştirilir (resim 19, resim 20). Dirsek iç yan bağ (MCL) yırtığının atlandığı ve radius başının çıkarıldığı vakalarda ise instabilite (gevşeklik) gelişir.
Kombine 2-Radius başı kırığı ve dirsek eklemi çıkığı birlikteliği:
Tedavide değişmeyen temel prensip burada da geçerlidir. Koronoid sağlam ise çıkık yerine oturtulur ve eklemin hangi hareket aralığında stabil (sağlam) olduğu gözlemlenir. Radius başı kırığı tipine göre tedavi edilir.
OLEKRANON KIRIKLARI
Dirseğimizi dayadığımız, eklemin arka yüzündeki kemik çıkıntıya olekranon adı verilmektedir. Bir sınıflama yöntemine göre 6 guruba ayrılmaktadır (resim 21) Ayrılmamış kırıklar (tip I) 3 hafta atel uygulanarak tedavi edilir. Atel günde bir kere çıkarılarak aktif eklem hareketi yapılır. Haftalık film kontrolü ile kırık parçalarda ayrılma takip edilir. Üçüncü haftada atel çıkarılır ve sonraki üç haftada kol askısı ile takip edilir. Tip II, III, IV, V ve VI kırıklar cerrahi olarak tedavi edilirler (resim 22, resim 23). Tip 5 ve 6 kırıklar zaten dirsek çevresinde oluşan diğer yaralanmalar (çıkık, bağ yaralanması, diğer kırıklar vb) ile birlikte gözlenmektedir. Tedavide amaç fonksiyonu korunmuş ve ağrısız bir dirsek elde etmektir.
Komplikasyonlar: Kaynamama, tespit kaybı (kırığı sabitlemek için kullanılan çivilerin gevşemesi), kireçlenme olası sıkıntılardır.
KORONOİD ÇIKINTI KIRIKLARI
Koronoid çıkıntı; dışarıdan belli olmayan önemli bir kemik parçasıdır. Bir menteşe gibi dirsek ekleminin çıkmasını engelleyen, ayrıca dirseği bir arada tutan bağların yapıştığı ufak ama fonksiyonel olarak önemli bir parçadır. Tek başına koronoid kırık nadiren gözlenir. Genellikle dirsek eklemi çıktığı zaman veya radius başı kırığı ile birlikte gözlenir. Bir sınıflama yöntemine göre 4 guruba ayrılmaktadır (resim 24) Tip 1 kırıkların ameliyatsız, diğerlerinin ameliyat ile tedavisi genel kabul görmüş bir yaklaşımdır.
Tip I kırıklar (resim 25): Kıymık tarzında parça mevcuttur. Dirsek ekleminin çıktığını ve kendiliğinden yerine oturduğunu gösterir. Bu nedenle bağ yaralanması mevcuttur. Fakat dirsek eklemi genellikle stabildir. Çoğu vakada açık cerrahi tedaviye gereksinim duyulmaz. Kısa süreli eklem istirahatı sonrası rehabilitasyon başlanır.
-Tip II kırıklar (resim 26, resim 27): Koronoidin %50’ye yakın kısmını içeren kırık mevcuttur. Eklem sağlam değildir, tekrar çıkık oluşma riski mevcuttur (özellikle radyus başı kırıkları ile beraber gözlendiğinde). Cerrahi tedavi en uygun tedavi yöntemidir. Radyus başı kırık ise lateral, değil ise medial yaklaşım uygulanır (resim 28, resim 29). Kırık parçanın büyüklüğüne göre vida veya dikiş ile tespit uygulanır. Ekleme uygulanan dinamik kuvvetleri dengelemesi için tespitin 3-6 hafta süre ile eklemli eksternal fiksatör ile korunması önerilmektedir.
-Tip III kırıklar: Tedavisi en zor yaralanmalardır. Eklem sağlam değildir, tekrar çıkık oluşma riski mevcuttur. Genellikle diğer kırık ve bağ yaralanmaları ile birlikte gözlenirler (resim 30). Koronoid tek parça ise (tip IIIA) vida tespiti kullanılabilir. Parçalanmış ise (tip IIIB) dikiş tespiti ile parçalar bir araya getirilir. Her durumda en önemli amaç ulna’nın posteriora doğru yer değiştirmesini yani eklemin çıkmasını engellemektir.
KÖTÜ ÜÇLÜ (TERRİBLE TRİAD) YARALANMALARI:
Radyus başı kırığı, koronoid kırığı ve dirsek çıkığı birlikteliğine verilen addır (resim 30). Öncelikle koronoid tamir edilir. Olekranon da kırık ise koronoide ulaşım için bu yaklaşım kullanılabilir. Değil ise lateral yaklaşım kullanılarak, radyus başı tespit edilmeden önce koronoid tespit edilir. Daha sonra radius başı restore edilir (resim 31). LUCL kesinlikle tamir edilmelidir. Tüm tespitler sonrası dış destek (eksternal fiksatör) kullanılabilir. Bu ve benzeri dirsek eklemi yaralanmalarında erken ve uygun cerrahi tamir ile eklem hareket açıklığı ve sağlamlığı önemli ölçüde korunabilir (resim 32, resim 33). Cerrahi sırasında sinir / damar yaralanması, kaynamama, enfeksiyon, eklem hareketlerinin daha da kısıtlı hale gelmesi (özellikle uygun olmayan boyda radius başı protezi ile) ve eklem gevşekliği gelişmesi olasılığı akla ilk gelen tersliklerdir (resim 34, resim 35, resim 36, resim 37, resim 38, resim 39, resim 40, resim 41).
HUMERUS ALT UÇ KIRIKLARI (DİRSEK EKLEMİNE KOMŞU)
Humerus kırıklarının üçte birini humerus alt uç kırıkları oluşturur. Tedavide amaç her zaman olduğu gibi fonksiyonel aralıkta ve ağrısız, dirsek eklem hareketinin korunmasıdır. Humerusun kendine has anatomisi ile birlikte eklem yaptığı radius ve ulna, 27 kırık tipi ve alt gruplarıyla karışık bir sınıflama oluşturmaktadır. Bu nedenle sınıflamanın burada açıklanması zordur. Özetle bilinmesi gereken kırık ekleme yaklaştıkça ve daha çok parça içerdikçe cerrahisi ve sonrasında rehabilitasyonu zordur (resim 42, resim 43). Bu aynı zamanda işlerin yolunda gitmemesi olasılığının bu tip kırıklarda daha fazla olduğunun bir göstergesidir.
Erişkinlerde görülen humerus alt uç kırıklarının çoğunda cerrahi tamir en mantıklı tedavi seçeneğidir. Tedavinin amacı sağlam, ağrısız ve fonksiyonel bir dirsek eklemi elde edebilmektir (resim 44, resim 45). Daha önce belirtilen tersliklerin (komplikasyon) oluşması, bu tip kırıkların cerrahi tedavisinde de olasılık dahilindedir.
KAPİTELLUM KIRIKLARI
Kapitellum eklem içi bir yapıdır. Humerus adı verilen kemiğin dirsek eklemi içine uzanan önemli bir parçasıdır (resim 46). Kırık, radius başı kırığı veya dirsek çıkığı gibi diğer yaralanmalarla ilişkili olabilir. Yaralanma koronal plan dediğimiz düzlemde oluştuğu için tamiri zordur (resim 47). Sağlam tespit ve erken hareket avasküler nekroz riskini azaltarak dirsek hareketinin tekrar kazanılmasını sağlamıştır.
HORİİ DAİRESİ YARALANMASI
Dirsek eklemini bir arada tutan bağların tek olarak (izole) yaralanmaları ile ilgili bilgiler yukarıda mevcuttur. Bazen dirsek eklemine uygulanan kuvvetin enerjisi o kadar fazladır ki bir uçtan başlayarak tüm bağları ve kapsülü kopartır (resim 48). Özetle dirseği bir arada tutan tüm bağlar ve kapsülün yırtılmasına Horii yaralanması adı verilir (resim 49). Yaralanma sonrası fizik muayene de dirsek ekleminin iç ve dış yanında kan oturması (ekimoz ve hematom) önemli bir bulgudur (resim 50 ve resim 51). Bu tip yaralanmaların tedavisi en kısa sürede cerrahi tamir uygulanması ve erken rehabilitasyona başlanmasıdır (resim 52, resim 53, resim 54, resim 55). Daha önce belirtilen tersliklerin (komplikasyon) oluşması, bu tip kırıkların cerrahi tedavisinde de olasılık dahilindedir.
“Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”