Salı, Kasım 12, 2019
Ana Sayfa Blog

El Tümorleri

EL TÜMÖRLERİ

ELLERDE GÖZLENEN KİTLELERİN BÜYÜK ÇOĞUNLUĞU İYİ HUYLUDUR (BENİGN). Fakat çok nadir gözlenen kötü huylu kitlelerin ekarte edilmesi için bazen kapsamlı araştırmalara hazırlıklı olmamız gerekir.

Son yıllarda ortopedik onkoloji (kas iskelet sistemi kanserleri) alanında önemli gelişmeler sağlanmıştır. Mikrocerrahi’nin uygulanabilirliği; ekstremite (kol-bacak) koruyucu cerrahinin altın standart olmasını sağlamıştır. Bu sayede amputasyon benzeri cerrahi girişimlerin sayısı oldukça azalmıştır.

Alt ekstremitenin (bacakların) gövde ağırlığını taşıması, bu bölgede dayanıklılık ve sağlamlık (durability) kaygılarını ön plana çıkarmaktadır. El, el bileği ve kol ise oldukça karmaşık anatomik yapıya sahiptir. Bu bölgede temel kaygı ekstremite koruyucu cerrahi uygulanırken oluşabilecek KALICI FONKSİYON KAYIPLARIDIR. Bu tip cerrahi girişimler deyim yerinde ise kişi hayatını kurtaran ameliyatlardır. Bu nedenle, girişim sonrası hastanın yaşam beklentisi ile oluşabilecek fonksiyon kayıpları hassas bir denge içinde tutulur.

Bu bölüm sizlerin kolay bilgilendirilmesi amacı ile 6 ana başlıkta sunulmaktadır:

GENEL BİLGİLER

EVRELEME NEDİR?

BİYOPSİ NEDİR?

RADYOLOJİK TETKİKLER NİYE İSTENİYOR?

TANI ve TEDAVİ MANTIK ÇİZELGESİ

VAKA ÖRNEKLERİ

UYARI

Bu bölümde EL TÜMÖRLERİ hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Tıbbın devamlı değişen bir bilim ve zanaat olduğu unutulmamalıdır. Buradaki bilgiler güncel kaynakça ile uyumlu olmakla birlikte bir süre sonra demode veya yanlış olarak değerlendirilebilir. Bir diğer faktör kişisel tecrübelerin yazılara etki etmiş olmasıdır. Tıp sadece bir bilim değil aynı zamanda bir sanattır. Matematiksel doğrulamalar ve denklemler yoktur. Özetle benim için doğru olan bir yaklaşım başka bir hekim arkadaşım tarafından sempati ile karşılanmayabilir. Bu nedenle bilgilendirme sonrası en doğru yaklaşım ilgili hekime muayene olmaktır.

Bir diğer önemli konu görsel içeriklerle ilgilidir. Bazı kavramları daha iyi açıklayabilmek amacı ile cerrahi girişimler esnasında çekilen resimler mevcuttur. Bunların sizi ve özellikle erişkin olmayan kişileri rahatsız etme olasılığı mevcuttur.    

El Tümörleri

GENEL BİLGİLER
El, el bileği ve kollarda (üst ekstremite) gözlenen şişlik, kitle ve yumruların büyük çoğunluğu iyi huyludur (benign). A.B.D’ de yapılan çalışmada, bir el cerrahının meslek hayatı boyunca tanısı atlanmış veya konamamış iki adet kanser (sarkoma) vakası ile karşılaştığı saptanmıştır. Buradan; elde gözlenen kitlelerin büyük çoğunluğunun iyi huylu olduğunu fakat nadir gözlenen kötü huylu kitleler için de hazırlıklı olmamız gerektiği sonucu çıkmaktadır. 

Meslek hayatımızın devamında gözlediğimiz önemli gelişmelerin birçoğu ortopedik onkoloji (kas iskelet sistemi kanserleri) alanında sağlanmıştır. Kemoterapi ve radyoterapi’nin gelişimi ve mikrocerrahi’nin uygulanabilirliği, ekstremite (kol-bacak) koruyucu cerrahinin altın standart olmasını sağlamıştır. Bu sayede amputasyon benzeri cerrahi girişimlerin sayısı oldukça azalmıştır. Günümüzde kas iskelet sistemi kanseri (sarkoma) vakalarının beş yıl süre ile hastalıktan bağışık yaşam oranı % 80’ler dolaylarındadır. Bu oran çok da uzun olmayan bir süre önce %20’ler civarında idi. 

Ganglion (Kistik Higroma) (resim 1)
Tendon (Kiriş) Kılıfının Dev Hücreli Tümörü (resim 2)
Düpüyten Hastalığına Bağlı Avuç İçi Düğümcükleri (Palmar Nodüller) (resim 3)
el-tumoru
el-tumoru-operasyon
elde-tumor-olusmasi
El ve el bileğinde gözlenen kitleler ile ilgili istatistik bilgileri, bize konuyu daha iyi anlamamızda yardımcı olacaktır. İnsan vücudunda oluşan her 200 kötü huylu (malign) kemik tümöründen sadece bir tanesi el ve el bileğinde gözlenmektedir (% 0,5). Her 100 iyi huylu (benign) kemik tümöründen ise altı tanesi el ve el bileğinde gözlenmektedir (% 6). Dolayısı ile el ve el bileğinde kemikte tespit edilen bir kitlenin iyi huylu olma olasılığı kat be kat daha fazladır. İnsan vücudunda oluşan her 100 kötü huylu (malign) yumuşak doku tümöründen sadece dört (%4 ) tanesi el ve el bileğinde gözlenmektedir. Buna karşın her 100 iyi huylu yumuşak doku tümörünün 15’i el ve el bileğinde gözlenmektedir ( % 15). Yumuşak doku tümörlerini ilgilendiren bu istatistiklere el ve el bileğinde en sık gözlenen ganglion, epidermoid kistler ve dupuytren gibi oluşumları kapsamamaktadır, yani gerçek oran çok daha düşüktür.

Tanı ve Tedavi

EL, EL BİLEĞİ VE KOLLARDAKİ KİTLELERDE TANI ve TEDAVİ MANTIK ÇİZELGESİ
1-Tümörün tespiti: Hasta veya yakınlarının kitleyi ilk olarak tespit ettikleri zaman not edilir. 
2-Hikâye: İleri teknoloji içeren tetkikler ile elde edilemeyen çoğu bilgi detaylı bir hikâye sayesinde elde edilebilir. Kas iskelet sistemi tümörlerinde hastanın yaşı ayırıcı tanıda oldukça önemlidir. Çoğu tümör tipi belirli yaş aralıklarında gözlenir. Kitle ve belirtilerin süresi de önemlidir. Genelleme yapmak yanlış olsa da kitlenin çok hızlı şekilde büyümesi olumsuzluk belirtisidir. Kilo kaybı, gece terlemeleri ve vücut direncinin düştüğünü gösteren bulgular gene olumsuzluk belirtileri olarak kabul edilirler. Gece ağrısı dikkatle sorgulanmalıdır. Ağrının hareket ve eklemin kullanımı ile ilişkili olmadığını gösterir. Bu durumda eklem kıkırdağının aşınması ile ilgili akla gelen bazı ön tanılar ekarte edilmiş olur. Gece (istirahat) ağrısı özellikle kötü huylu tümörleri işaret etmez, bazı romatizmal ve sistemik hastalıklar ve enfeksiyon da benzer bulgular gösterebilir.
3-Fizik muayene: Kitlenin yeri, boyutu, hareket edip etmediği, üzerinde renk değişikliği olup olmadığı, ağrıyıp ağrımadığı muayene esnasında kayıt altına alınır. El tümörlerinde kitlenin yeri tanı açısından önemlidir. Örneğin el bilek sırtında gözlenen ve muayene ile sıvı içerikli (kistik) olduğu anlaşılan bir kitle büyük olasılıkla ganglion kistidir. Kitlenin derinliği de tanı açısından önemlidir. Genelleme yapmak doğru olmasa da nispeten yüzeysel gözlenen kitlelerin iyi huylu olma olasılığının daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Kitlenin ağrılı olması bizi belli bir tarafa yönlendirmez. Kitle iyi huylu olup çevresinden geçen sinir dokularına bası yaparak da ağrı oluşturabilir. 
4-Radyolojik tanı yöntemleri: Aşağıdaki tetkik yöntemlerinin hepsinin her hastada elde edilmesine gerek yoktur. Tüm muayene bulguları tamamlandıktan sonra olası tanılar alt alta sıralanır. Tanıyı koymak, olası bazı olumsuz tanıları atlamamak ve kitle hakkında daha detaylı bilgi edinebilmek amacı ile gerekli olan tetkik yöntemleri istenir.
Kitlenin bulunduğu bölgenin basit radyografisinin (iki yönlü olarak) çekilmesinde fayda vardır. 

Geniş bir perspektiften bakarsak el ve kollarımızdaki kitleleri iki ana kategoriye ayırabiliriz. Kemikten köken alan kitleler ve yumuşak dokudan köken alan kitleler. Bir kitle kemikten köken alıyorsa, kemik içerinde oluşturduğu tahribat ve ilerleme hakkında gerekli bilgi en iyi BT inceleme ile elde edilir. Aynı kitle kemikten yumuşak doku içerisine uzanım gösteriyorsa MR inceleme yapılması gerekir (resim 6). Genel bilgi olarak bir kitlenin yumuşak doku içerisinde yaptığı ilerleme (tahribat?) ve yumuşak doku kısmının muhteviyatı hakkında en iyi bilgi MR inceleme ile elde edilir.

radyolojik-tetkikler

Sintigrafi denilen tetkik basit anlamda bir bölgede kan akımının artıp artmadığını gösterir (resim 8). Sintigrafinin negatif olarak değerlendirilmesi (kan akımının normal olması) genel anlamda iyi bir bulgudur. Buna karşın sintigrafinin pozitif olarak değerlendirilmesinin (kan akımının artmış olması) onlarca sebebi olabilir. Temelde bir tümör dokusunun kanlanmasında artış olması tümörün kan yolu ile beslenme ihtiyacının arttığını, yani büyüdüğünü (aktif olduğunu) gösterse de sintigrafi ile elde edilen bulgular hemen hiçbir zaman tek başına bir anlam ifade etmez. Örnek vermek gerekir ise tümörün komşu olduğu eklemde mevcut olan kireçlenme (artroz) hastalığı da kanlanma artışı bulguları gösterebilir. Sintigrafi ile elde edilen en önemli bilgi şikâyetin mevcut olduğu kemik dışında hastanın vücudunda bulgu vermeyen başka bir odak olup olmadığının tespitidir. Böyle bir odak mevcut ise bu bölgenin BT ve/veya MR inceleme ile ayrıntılı incelemesi yapılabilir.

Son yapılan çalışmalar akciğer grafisi elde etmenin sağladığı faydaları sorgular nitelikte bilgiler sunmaktadır. Bunun yerine akciğer tomografisi incelemesinin yapılması gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur. Burada tomografi ile maruz kalınacak radyasyon oranının biraz daha fazla olduğunu unutmamak gerekir. Kas iskelet sisteminden köken alan kötü huylu (sarkoma) tümörler; vücudun geri kalanından köken alan diğer tüm tümörlerden (karsinom=kanser) farklı olarak lenf yolu yerine kan yolu ile yayılım (sıçrama) gösterirler. Bu çok genellenmiş bilgiden yola çıkarak; eğer bir sıçrama mevcut ise bunun ilk olarak akciğer dokusunda gözleneceği varsayılır. Evreleme sırasında akciğer tomografisinin ve sintigrafinin ‘temiz’ olarak değerlendirildiği bir hastada uzak sıçrama olmadığı kabul edilir.

5-Laboratuar çalışmaları: Hastanın genel durumu hakkında önemli bilgiler elde edilebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), hassas fakat özgün olamayan bir tarama testidir. Yani ESR’nın normal sınırlarda olması hasta açısından önemlidir. Yüksek değerler elde edilmesi, vücutta yolunda gitmeyen bir durum olduğunu işaret eder fakat bunun ne anlama geldiğini tespit etmek için daha başka tetkikler yapılması gerekir. Yüksek ESR sonucunun ayırıcı tanısında enfeksiyondan romatizmal hastalıklara kadar uzanan onlarca tanı mevcuttur. Ayrıca ESR yüksekliği tespit edilen birçok hastada da belirgin bir neden saptanamamıştır. CRP (C Reaktif Protein) testi gene enfeksiyon kökenli patolojileri işaret eden ve özgün olmayan bir laboratuar testidir. Tam kan sayımı hastanın genel sağlık durumunu göstermesi açısından önemlidir.

6-Ayırıcı tanı: Tetkikler sona erdikten sonra elde edilen bulgular ışığında bir kanı elde edilir. Buna ön tanı adı verilir.

7-Doku biyopsisi: Ön tanının doğrulanması amacı ile dokudan bir parça alınarak mikroskop altında incelenmesi gerekir. Buna biyopsi adı verilir. Biyopsi hakkındaki genel bilgiler yukarıda verilmiştir.

8-Evreleme: Biyopsinin yapılması ile doku tanısı konmuş, daha önce yapılan tetkiklerden elde edilen bilgilerin de eklenmesi ile hastalığın evresinin tespiti de yapılmış olur.
9-Tedavi: Tedavide üç ana klasik yöntem; cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapidir. Tedavinin planlanması doku tanısı ve hastalığın evresine göre yapılır. Bir kitap konusu olan bu aşamayı burada özetlemek zordur. Gene de hastaların bilmesi gereken ana nokta şudur: Bir hastada kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi tedavinin her hangi birinin uygulanması veya uygulanmaması hastalığın kötü evrede olduğunu gösteren bir bilgi değildir. Çok erken evrede radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanan tümörler mevcuttur. Bazı tümörlerde ise ana tedavi yöntemi cerrahidir. Daha öncede belirtildiği gibi bunlara evreleme ve doku biyopsisi sonrası karar verilmektedir.

TANI ve TEDAVİ MANTIK ÇİZELGESİ: ÖZET

Tümörün tespiti

Hikâye

Fizik muayene:

Tanı yöntemleri:

  • Basit direkt radyografi: Her zaman yapılmalıdır.
  • MR (manyetik rezonans) İnceleme.
  • BT (bilgisayarlı tomografi).
  • Sintigrafi.
  • Akciğer grafisi
  • Akciğer ve/veya batın tomografisi.
  • PET (positron emission tomography)

Laboratuar çalışmaları

  • Tam kan sayımı
  • ESR (eritrosit sedimantasyon hızı)
  • Alkalen fosfataz
  • Serum kalsiyum seviyesi
  • PSA (prostat enzimi, erkekler için)
  • Serum immünelektroforez
  • Tüm idrar tahlili

Ayırıcı tanı

Doku biyopsisi

Evreleme

Tedavi

  • Cerrahi tedavi
  • Kemoterapi
  • Radyoterapi 

Yukarıda belirtilen mantık çizelgesindeki tüm tanı yönteminin her hastada uygulanması gerekmemektedir. Ortopedik cerrahınız kitlenin ve hastanın özelliklerini göz önünde bulundurarak seçimlerini yapar. Aksi durumda hasta gereksiz birçok manevi ve maddi yükle yüzleşir. Örnek vermek gerekirse yumuşak doku kökenli bazı tümörlerde bilgisayarlı tomografi istenmesi tanı ve tedavi açısından ek bilgi sağlamayacağı gibi gereksiz yere radyasyona maruz kalınmasına neden olabilir.

Aşağıda el ve kollarda nispeten daha sık gözlenen tümörlerin kitaptan alınmış bir listesi mevcuttur. Listeden anlaşılacağı gibi isimler kafa karıştırıcı ve korkutucu olsa da çoğunluğu iyi huylu (benign) karakterlidir. Daha önce de belirtildiği gibi burada verilenler genel bilgilerdir. Hiçbir sanal bilgi bir hekim ile karşılıklı temasa geçerek elde edilen bilginin yerini tutamaz

Biyopsi

BİYOPSİ NEDİR? 

biyopsiEvreleme yapılırken fizik muayene bulguları, laboratuar testleri ve radyolojik tanı yöntemleri kullanılır. Ayrıca dokudan bir parça alınarak mikroskop altında incelenir. Buna BİYOPSİ adı verilir. Yapılan çalışmalar KAS İSKELET SİSTEMİ TÜMÖRLERİNDE PROGNOZU (SAĞKALIM) BELİRLEYEN EN ÖNEMLİ KONTROL EDİLEBİLİR FAKTÖRÜN, USULÜNE UYGUN OLARAK YAPILMIŞ BİYOPSİ OLDUĞUNU GÖSTERMEKTEDİR.

Usulüne uygun yapılmamış biyopsi, gereksiz bulaşma (kontaminasyon) sonrası uzvun kaybına (kesilmesine) daha da önemlisi hastanın sağ kalım olasılığının azalmasına neden olabilir. Bir diğer dikkat edilmesi gereken nokta biyopsi sonrası evreleme yapıldıktan sonra tedavinin kim tarafından ve nerede yapılacağıdır.

Kas iskelet sisteminin kötü huylu tümörlerinde (sarkom) genel kural, cerrahi tedaviyi uygun şekilde yapabilecek kişinin biyopsiyi yapmasıdır. Biyopsi yapıldıktan sonra çıkan sonuca göre hastayı başka bir kurum veya cerraha sevk etmek uygun bir yaklaşım değildir. Tercihen ameliyatı yapan doktorun, eğer gereksinim duyulursa kemoterapi ve radyoterapi gibi ek tedavi yöntemlerini organize edebilecek kaynaklarının olması da önem taşır.

Biyopsi iğne (enjektör) ve benzeri aletler ile cildi kesmeden (kapalı) veya cildi keserek ve kitlenin bir parçası alınarak (açık) yapılabilir. Bu karar doktorunuza ait olsa da verdiği kararın gerekçelerini size açıklayacak ve onayınızı alacaktır.

Kapalı biyopsi enjektör veya benzeri özel cihazlar ile cerrahınız veya konu üzerinde deneyimli radyoloji uzmanı tarafından yapılabilir. Ameliyathane prosedürlerinin atlanması, daha az ağrılı olması, lokal anestezi ile yapılabilmesi ve tümör dokusunun çevre dokulara bulaşma (kontaminasyon) olasılığının daha düşük olması gibi avantajları mevcuttur. Kapalı biyopsinin apse, hematom (dokuda kan birikmesi), kist gibi patolojilerin tespitinde, metastaz (başka bir bölgenin kanserinin kemik veya yumuşak dokuya sıçraması) veya daha önce bölgede mevcut olan ve cerrahi olarak alınmış tümörün tekrarlaması (rekürrens) gibi koşullarda güvenilir olduğu düşünülmektedir.

Kapalı biyopsinin en önemli dezavantajı yeterli doku elde edilememesi nedeni ile tanı konamaması veya yanlış tanı konması olasılığıdır. Özellikle kıkırdak doku kökenli tümörlerde kapalı biyopsi ile kesin tanı konması zor olabilir. El tümörlerinin kapalı biyopsisi ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Yumuşak doku tümörlerinin kapalı biyopsisi sonrası sonucun doğruluk oranı %90-96 arası değişmektedir. Kemik tümörlerinde ise bu oran düşüktür. Yaklaşık hastaların %30’unda alınan dokunun tanı için yeterli olmadığı gözlenmiştir. Osteosarkom ile ilgili yapılan bir çalışmada ise kapalı biyopsi ile tanının doğrulanması hastaların ancak %80’inde başarılabilmiştir.

Genel bilgi olarak el, el bileği ve kolda gözlenen kemik ve yumuşak doku tümörlerinde standart yaklaşım açık biyopsi uygulamasıdır (resim 4).

biyopsi

Hastaların %96’sında doğru tanı konması olasılığı mevcuttur. Ayrıca histopatolojik, immünkimyasal ve sitolojik incelemeler yapılabilmesine olanak verecek ölçüde doku parçası alınabilmektedir. Tümör dokusuna ait bu ek bilgiler tedavi sırasında büyük değer taşır.  Anestezi uygulanması olasılığı, ameliyathane koşullarında uygulanan cerrahi bir girişim olması ve tümör dokusunun çevre dokulara bulaşma (kontaminasyon) olasılığının biraz daha yüksek olması ise bilinen dezavantajlarını oluşturur.

Evreleme

EVRELEME NEDİR?

Evreleme özetle kötü huylu kas iskelet sistemi tümörlerinin hastalığın hangi aşamasında olduğunu tespit eder. Bu bilgiler tedavinin planlanmasında hayati öneme sahiptir. 

İstisnalar hariç tüm kas iskelet sistemi tümörleri ortak bir (mezodermal) hücreden köken alır. Yani ister iyi huylu (benign) ister kötü huylu (malign) olsunlar, benzer davranışlar gösterme potansiyelleri mevcuttur. Özetle; karışıklık ve kötü huylu tümörü iyi huylu varsaymak olasılık dâhilindedir. Bu nedenle, iyi huylu olduğu bariz (ganglion kisti vb) gibi kitleler hariç, kas-iskelet sistemi tümörleri (sarkomlar) için geliştirilmiş olan tanı ve tedavi mantık çizelgesinin uygulanması gerekmektedir. Bu mantık çizelgesinin en önemli özelliği, tanı koyma ve kitlenin durumunun (evreleme) tespitinde hataya yer bırakmamasıdır. Bekle-gör yöntemi, iyi huylu olduğu bariz kitleler dışında uygulanmamalıdır. Evreleme kitlenin hücre tipini, saldırganlık (agressive) karakterini, olduğu yerdeki büyüklüğünü, çevre dokulara uzanım gösterip göstermediğini, diğer organlara (akciğer vb) sıçrayıp sıçramadığını ve ileride olası davranış modelini tespit etmek demektir.

Tüm bu faktörler tespit edildikten sonra uygun bir tedavi protokolü oluşturulabilir. Evreleme özetle kötü huylu kas iskelet sistemi tümörlerinin hastalığın hangi aşamasında olduğunu tespit eder. Bu bilgiler tedavinin planlanmasında hayati öneme sahiptir. Evreleme aynı zamanda hücre tanısı konusunda bilgi verir.  Bazı hücre tipleri bazı tedavi yöntemlerine karşı olumlu yanıt vermezler. Örneğin kıkırdak kökenli habis tümörlerin, radyoterapi ve kemoterapiye genellikle olumlu yanıt vermedikleri gözlenmiştir. DOLAYISI İLE HASTALIĞIN EVRESİ; HANGİ TİP CERRAHİ TEDAVİ UYGULANACAĞINA, KEMOTERAPİ VE RADYOTERAPİ GİBİ TEDAVİLERİN UYGUN OLUP OLMADIĞINA KARAR VERİLMESİNDE YOL HARİTASINI ÇİZER. Kötü huylu (sarkom) bir kitlenin evresi ne kadar düşükse sağ kalım ve uzvun kurtarılması olasılığı o kadar yüksektir.

İyi Huylu Yumuşak Doku Tümörleri

Ganglion Kisti (Resim 1)
Karpometakarpal Boss (resim 9)
Yabancı Cisim Batması Sonucu Oluşan Kitleler (resim 10)
iyi-huylu-tumor
karpometalkarpal-boss
yabanci-cisim-batmasi1

Yağ Hücresi Kökenli Tümörler(resim 11, 12)

yag-hucre-tumorleriyag-hucresi-tumor

Tendon Kılıfının Dev Hücreli Tümörü (resim 13, 14)

tendon-kilif
tendon-kilifi
Sinir Dokusu Kökenli Tümörler (Şıvannom (Neurrilemmoma))(resim 15)
Nürofibrom (resim 16)
sinir-dokusu
nurofibrom

Fibromatöz Tümörler (resim 17, 18, 19)

fibramatoz
fibramatoz-tumorler

Avuç İçinde Anormal Kalınlaşma (Dupuytren, Nödüller Fasiit) (resim 3)

avuc-ici-kalinlasmasi

Kötü Huylu Yumuşak Doku Tümörleri

  • EPİTELOİD SARKOM
  • EKLEM ZARI HÜCRESİ KÖKENLİ KÖTÜ HUYLU TÜMÖR (SİNOVYAL SARKOM)
  • YAĞ HÜCRESİ KÖKENLİ KÖTÜ HUYLU TÜMÖR (LİPOSARKOM)
  • BAĞ DOKUSU HÜCRESİ KÖKENLİ KÖTÜ HUYLU TÜMÖR (FİBROSARKOM)
  • MALİGN FİBROZ HİSTİOSİTOM (resim 20, 21)

    Malign Fibroz Histiositom (resim 20, 21)

    kotu-huylu-tumor
    kotu-huylu-tumorler
  • MALİGN PERİFERİK SİNİR KILIFI TÜMÖRLERİ (MALİGN ŞIVANNOM)
  • KAS DOKUSU HÜCRESİ KÖKENLİ KÖTÜ HUYLU TÜMÖR (RHABDOMYOSARKOM)
  • CLEAR CELL SARKOM

Kötü Huylu Kemik Tümörleri

Physiotherapist helping in elbow exercises of tennis player

Kötü Huylu Kemik Tümörleri

  • KIKIRDAK HÜCRESİ KÖKENLİ (KONDROSARKOM)

 

Kemik Hücresi Kökenli (Osteosarkom) (resim 38, 39)

kemik-hucre-tumorkemik-hucre-tumorleri

 

  • YUVARLAK HÜCRE KÖKENLİ (EWİNG SARKOMU)
  • BAŞKA BÖLGENİN KEMİĞE SIÇRAMA YAPMIŞ TÜMÖRÜ (METASTATİK TÜMÖRLER)

 

Vasküler (Damar Kökenli) Yapılar (resim 40)

damar-kokenli-tumor

Septik Artrit

Knee Pain

SEPTİK ARTRİT

TANIM
Eklemlerde mikroorganizma (bakteri, virüs v.b) bulunmaz, ortam sterildir. Septik artrit, bir şekilde bakteri dediğimiz mikroorganizmanın ekleme ulaşması ve hastalık oluşturmasına verilen isimdir.
SEBEBİ NEDİR
Hastalık bakterinin ekleme ulaşması ile başlar. İnfeksiyon etkenleri eklemlere başlıca kan yolu ile ulaşır. Yani vücudun başka bir bölgesinden kana karışan bakteri dolaşım yolu ile ekleme ulaşır. Bakterinin kana karışmasına bakteriyemi, kan yolu ile ekleme ulaşmasına ise hematojen yayılım adı verilir. Septik artrit hematojen yol dışında daha seyrek olarak, direkt olarak eklem yapılan bir müdahale sonrası oluşabilir. Tedavi amacı ile eklem içine yapılan iğne (enjeksiyon), ekleme yönelik cerrahi bir girişim (örneğin artroskopi) enfeksiyon ile sonuçlanabilir. Bu yol ile bakterinin ekleme ulaşmasına direkt inokülasyon adı verilir. Bir diğer nadir yayılım şekli, komşu kemikten bakterinin ekleme ulaşmasıdır. Buna komşuluk yolu ile yayılım adı verilir.
Hematojen septik artrit çoğunlukla çocukluk çağında gözlenir (resim 1). Direkt inokülasyon(tıbbi girişim sonrası) yolu ile oluşan septik artrit doğası gereği erişkinlerde gözlenmektedir.
1p
Bakteri kan dolaşımına niye karışır? Bu durum vücudumuzda her an gözlenen bir olgudur. Örneğin dişlerimizi fırçaladıktan sonra bir miktar bakteri kana karışabilir. Burada önemli olan vücudun direnç mekanizmalarıdır. Kana karışan bakteri akyuvarlar ve antikorlar tarafından bertaraf edilir. Vücudun direnç ve bağışıklık mekanizmalarının henüz tam oluşmadığı bebek ve çocuklarda bakteri bu savunma mekanizmalarından sıyrılarak ekleme ulaşabilir. Erişkinlerde ise genellikle mevcut bağışıklık sisteminin baskılanmış olması söz konusudur. Kortikosteroid tedavisi, romatoid artrit, lupus ve diyabet gibi koşullar bağışıklığın baskılanmasına yol açabilmektedir (resim 2).
2p
Bakteri ekleme ulaştıktan sonra çoğalmaya başlar. Bu nedenle temel yapı taşları olan aminoasitlere gereksinim duyar. Bunları elde edebilmek için proteinleri sindiren ve parçalayan (proteolitik) enzimler salgılar. Eklemi oluşturan kıkırdağın temel yapı taşı bir çeşit protein olan kollajendir. Eklem ve dolayısı ile kollajen bu enzimlerden etkilenir ve kıkırdak hasarı oluşmaya başlar. Kıkırdak kendisini yenileyebilen (tamir edebilen) bir doku değildir. Bu nedenle hasar oluşumunu en az düzeyde tutabilmek amacı ile septik artritin erken tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır.
TANI NASIL KONUR
Diğer eklem problemlerinden ayırıcı olması açısından çocuklarda septik artrit çoğunlukla tek bir eklemde gözlenir. Vakaların %10-20’sinde ise çoğul eklem tutulumu söz konusudur (birden fazla). Çoğul eklem tutulumu genellikle simetrik değildir ve ortalama dört eklemi tutar. Kortikosteroid tedavisi, romatoid artrit, lupus ve diyabet çoklu eklem tutulumu için başlıca risk faktörleridir.
Eklemde ağrı ana bulgudur. Ağrı hareket ile arttığından, her hastada farklı oranda olmak üzere hareket kısıtlılığı mevcuttur. Eklem yüzeysel ise (örneğin diz eklemi) şişlik ve ısı artışı gözlenebilir. Kızarıklık ve renk değişikliği her hastada gözlenmeyebilir. Bunların dışında hastada ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi genel bulgular gözlenebilir. Erişkinlerde en sık tutulan eklem diz ve kalça eklemleridir, fakat teorik olarak her eklemde septik artrit gözlenebilir.
Septik artrit şüphesinde hastadan bir miktar kan alınarak bazı tetkikler yapılır. Kanda akyuvar (lökosit) sayısının artışı, CRP (c reaktif protein) ve ESR (eritrosit sedimantasyon hızı) yüksekliği hemen tüm vakalarda mevcuttur. Bu laboratuar bulguları spesifik değildir. Yani septik artrit dışında da birçok hastalıkta gözlenebilir. Fakat septik artrit şüphesi olan hastalarda bu testlerin yüksek sonuçlanması tanının konulmasında büyük önem taşır. Septik artrit şüphesi olan tüm hastalarda eklemden enjektör ile bir miktar eklem sıvısı alınır. Buna artrosentez adı verilir. Sıvı özel bir boya ile boyanarak mikroskop altında bakteri varlığı araştırılır. Buna gram boya adı verilir. Aynı sıvının bir kısmı özel bir besi yerine ekilir ve bakterinin üremesi beklenir. Buna eklem kültürü adı verilir. Gram boya hemen sonuçlanan bir tetkiktir. Sonucun pozitif olmasının tanıya katkısı büyüktür, negatif olması ise septik artrit tanısını ne yazık ki ekarte etmez. Eklem kültür sonucu 24-48 saat içinde sonuç verir. Kesin tanı kültür sonucuna göre konur.
Radyolojik görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda yardımcıdır. Direkt grafi (film) her zaman istenmelidir. Erken dönemde (ilk 7-10 gün) genellikle bir bulgu gözlenmemektedir. Direkt grafi istenmesinde amaç komşu kemiğe yayılım olup olmadığını gözlemlemektir (osteomyelit)(resim 3).
3p
Bu durumda tedavi şeması değişebilir. Hastanın geç başvurusu veya tanının atlanması durumunda,10-12 günlerde çekilen geç direkt grafilerde kemikte tahribat ve eklem yüzeyinde erozyon gözlenebilir. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans inceleme (MR) daha duyarlı görüntüleme yöntemleri olsa da nadiren gerek duyulur. Ultrasonografi eklem sıvısının miktarını, bilgisayarlı tomografi kemik enfeksiyonu (osteomyelit) gelişip gelişmediğini, manyetik rezonans inceleme ise eklem dışındaki ödemi göstererek, enfeksiyon ve apselerin tanısında önemli ölçüde yardımcı olabilir.
Nükleer tıp incelemeleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi, osteomyelit varlığının tespitinde çok yardımcıdır. Galyum-67 veya indium-111 sintigrafilerinde enfeksiyon bölgesindeki kemikte tutulum artışı söz konusudur.Tüberkülöz artrit olduğundan şüphelenilen hastalarda klinik mikrobiyolojik incelemelerin yanı sıra, tüberkülin testi ve sinovyal doku biyopsisi yapılmalı, akciğer grafisi çekilmelidir (resim 4).
4p
TEDAVİ NEDİR
Septik artrit ve tedavisi (özellikle çocuklarda) ortopedik acil hatalıklar grubundadır. Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı varlığında -aksi kanıtlanana dek -hastaya septik artrit ön tanısı ile uygun tedavi başlanmalıdır. Septik artrit şüphesinde eklem sıvısının alınması ve gram boya ile incelenmesini takiben hastanın yaşı ve risk faktörleri göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik tedavisine hemen başlanır. Bu tedavi genellikle hastane yatışı ile ve intravenöz (damar içi) olarak uygulanır. Tartışmalı bir konu olmakla beraber antibiyotik tedavisinin genellikle tek başına yeterli olmadığı düşünülmektedir. Tutulan ekleme göre değişmekle birlikte; özellikle bebek ve çocuklarda, oluşması olası eklem hasarının önüne geçmek amacı ile cerrahi olarak eklem içindeki apsenin boşaltılması gerekmektedir. Bu girişim proteinleri sindiren ve parçalayan (proteolitik) enzimleri, bakterileri ve ölü dokuları vücuttan uzaklaştırarak kalıcı eklem hasarı olasılığını en aza indirir (resim 5).
5p

Diyabetik Ayak

DİYABETİK AYAK 

TANIM
Diyabetik hastalarda gelişen ayak yaralarına verilen isimdir.
SEBEBİ NEDİR?
Diyabetes Mellitus (DM), pankreasın yeterince insülin üretemediği veya vücudun üretilmiş insülini etkili şekilde kullanamadığı durumda oluşan kronik bir hastalıktır. Bu hastalıkta kan şeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), başta kan damarları ve sinirler olmak üzere tüm dokular kronik ve ilerleyici şekilde zarar görür. Hastalarda tıkayıcı damar hastalığı (anjiyopati), sinirlerin tahribatı (nöropati), böbrek fonksiyon bozukluğu (nefropati), ve görme bozukluğu (retinopati) gelişir. Bu olumsuzluklar uzun sürede ortaya çıkar ve yavaş bir seyir izler.  Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığı; birlikte etki ederek ayaklarda yara açılmasına neden olurlar. Nöropati (sinir tahribatı) diyabetik ayak yarasının başlamasında önde gelen nedendir. Hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi farkına varamadıkları bir nedenin yarayı başlattığı gözlenmiştir. Genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanma erken dönemde fark edilemez, bu da ilerleyici doku hasarına yol açar (resim 1). 
1o
Anjiopatinin (tıkayıcı damar hastalığı) ayak yaralarının oluşumundaki sorumluluğu ise daha azdır. Hastaların ayak kan akımında azalma olduğundan temel maddeler, oksijen ve antibiyotiklerin yaralı bölgeye ulaşması kısıtlanır. Bu yüzden yara açılmış bölgede iyileşme olasılığı zorlaşır. Oluşan yaraya yerleşen bakteriler (enfeksiyon) hızlı bir şekilde derin dokulara ilerleyerek büyük çaplı doku ölümlerine (nekroz) yol açar. Bu sürece gangren adı verilir. Kısa sürede gelişen gangren çoğu zaman hastanın ayağını bazen de yaşamını kaybetme tehlikesiyle karşı karşıya bırakabilir (Resim 2).
2o
Diyabetli hastalarda oluşan kronik ayak enfeksiyonları sık görülen ve tedavisi zor enfeksiyonlardır. Günümüzde diyabet zemininde gelişen yara oluşumunun engellenmesi, tanı koyma ve yara bakımı ile ilgili bütün teknolojik gelişmelere rağmen halen çözülememiş birçok sorun mevcuttur. 
TANI NASIL KONUR?
Diyabetik ayak (DA) tanısı, muayene ile (yaraların görülmesi ile) başlar. Yaraya yaklaşımda yara sınıflandırmasını sağlıklı yapabilmek önemlidir. Bugün en sık başvurulan sistem Wagner sınıflandırmasıdır (Tablo 1).
Tablo 1. Wagner Sınıflandırılması 
DereceÖzellikler
0Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı ve/veya nasır oluşumu (ülserasyon için risk)
IDeride yüzeysel ülser
IITendon, kemik, bağ ve ekleme kadar ilerlemiş derin ülser
IIIApse ve/veya kemik iltihabına ilerlemiş derin ülser
IVÖnayakta parmak ve/veya tarak kemiğini kapsayan ölü doku varlığı
VAyakta ampütasyon gerektirebilecek kadar yaygın, ciddi gangrenöz tutulum
Diyabetik ayağa ait klinik belirti ve bulgular, iki farklı tablo ile karşımıza çıkabilir. 
1) Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlar yüzeyseldir ve selülit sınırları iki santimetreyi aşmaz. Bu hastalarda ülser olsa dahi yara alt dokulara ilerlemez, kemik-eklem tutulumu bulguları beklenmez (resim 3).
3o
2) Bacağı tehdit eden enfeksiyonlarda ise selülit alanı iki santimetreden büyüktür. Ülserler derindir ve enfeksiyon komşuluk yolu ile kemik ve eklem dokusuna ulaşmıştır. Gangren olsun olmasın, hemen her vakada iskemik (doku kan dolaşımının azalması) bulgular vardır (resim 4). Ülserin derinliğine, apse oluşumuna ve kanda bakteri varlığına bağlı olarak ateş görülebilir. 
4o
Bölgesel enfeksiyon bulguları yara çevresinde ısı artışı, kızarıklık, şişme ve akıntıdır (resim 4). Ağrı ve duyarlılık, nöropati (sinirlerin tahribatı) nedeni ile azdır veya hiç yoktur. Diyabet zemininde gelişen enfeksiyonlarda yaranın anatomik yerleşimi bacağın kaderini (prognoz) belirler. Vücuda yakın enfeksiyonlarda (tarak kemikleri, topuk veya bilek) prognoz daha kötüdür ve ölüm riski (mortalite) daha yüksektir (resim 5). Diyabetik ayakta gangrenin (doku ölümü) enfeksiyon veya iskemi sonucunda geliştiği unutulmamalıdır. 
5o
Enfeksiyonun tanısı amacıyla birçok farklı test kullanılabilir. Tam kan sayımı ve rutin biyokimya testlerinin tanıya katkısı yok denecek kadar azdır. Ayağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda dahi kanda beyaz küre sayısı artışı (lökositoz), vakaların ancak yarısında gözlenir.  Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) genellikle yüksektir. Kan kültürlerinde üreme gözlenme olasılığı % 10 – 15 civarındadır. 
Doku kültürleri ise halen tartışmalı bir konudur. Yüzeysel örneklerin özellikle kronik yaralarda etkeni belirlemekte yetersiz olduğu kesindir. Kültürler, debridman (ölü dokunun temizlenmesi) sırasında veya direk ülser tabanından alınabilir. Gram boyama adı verilen tetkikte, gram-pozitif çomakların görülmesi tehlikeli enfeksiyonların tanısı açısından anlamlıdır (klostridiyal enfeksiyonlar=ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalar). Gram boyama hızlı ilerleyen bu enfeksiyonlarda erken tanı ve tedavide yol göstericidir. 
Radyolojik tetkikler yara çevresinin değerlendirilmesi ve kemik enfeksiyonu tanısında faydalı olabilir.  Radyolojik olarak yumuşak doku içerisinde gözlenen hava alanları, açık ülserlerden, yapılan debridmanlardan veya ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalardan kaynaklanıyor olabilir. Gaz; en sık klostridium dışı anaeroplar, koliformlar, streptokolar, nadiren de klostridiumlar tarafından oluşturulur. Gaz yapımına pek çok selim etken de neden olabileceğinden, tek başına asla ampütasyon (uzvun kesilmesi işlemi) için geçerli sebep sayılmamalıdır. 
Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) ile ilişkili radyolojik bulgular enfeksiyondan 10-20 gün sonra başlar. Bu yüzden osteomyelitin erken tanısında 3/ 4 fazlı ve işaretli lökosit taramaları ve MR görüntülemeleri daha değerlidir. MR ile alınan sonuçlarda yalancı pozitiflik olabilir, ancak bu yöntemin en önemli avantajı yumuşak doku tutulumunun boyutlarını dolayısıyla debridman sınırlarını belirlemedeki yardımıdır. 
Diyabetik ayak enfeksiyonu olan her hastada, kan dolaşımın yeterliliği kontrol edilmelidir.  Arteriyel yetmezlik, iyileşmeyen ülserlerin % 66’sında, ampütasyonların ise % 46’sında mevcuttur. 
TEDAVİ
Hasta ile ilk kez karşılaşıldığında en doğru yaklaşım, tüm sistemlerin muayenesinin yapılarak diyabetin diğer komplikasyonları (retinopati, nefropati, vs) açısından hastayı genel bir değerlendirmeye almaktır. Daha sonra ayak muayenesi sonucu hasarın boyutlarına göre sınıflandırmanın yapılması ve tedavinin düzenlenmesi gerekir. İlk aşamada amaç komplikasyonları ve enfeksiyonları engellemek, enfeksiyon gelişmiş ise ampütasyonu önlemektir. Tedavi; kan şekerinin kontrolü, gerekli durumlarda cerrahi debridman, apselerin boşaltılması ve antibiyotik rejimlerini içeren kapsamlı bir yaklaşımı içerir. 
Diyabetik ayak yaralarının tedavisi üç temel öğeden oluşur: 
1. Lokal yara bakımı, 
2. Off loading ( travma ve yükü hafifletme-kaldırma),
3. Antibiyotik tedavisi.
Bacağı tehdit etmeyen hafif enfeksiyonlarda iki hafta oral antibiyotik yeterli iken; bacağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda veya daha önce antibiyotik tedavisi kullanmış hastalarda daha geniş etkili ve damar yolu ile uygulanan antibiyotiklere ihtiyaç vardır. 
CERRAHİ TEDAVİ
Diyabetik ayak hastalığında klinik hangi seviyede olursa olsun ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Yapılacak cerrahi girişim ile hem yara çevresindeki ölü dokular temizlenebilir hem de derin doku ve kemik biyopsileri alınabilir. Bu hastalıkta yumuşak doku enfeksiyonunu kemik enfeksiyonunun yol açtığı ödemden ayırt etmek zordur. Ayrıca hastada duyu kusuru zemininde gelişen kireçlenme (osteoartropati) ile kemik enfeksiyonunu ayırt etmenin kritik önemi vardır. Kemik enfeksiyonunda uzun süreli antibiyotik tedavisi ve cerrahi gerekirken, diğerinde konservatif yaklaşım önerilir. Ayrıca diyabetik zeminde gelişen osteomyelitlerde ampütasyon oranı, diyabet olmayan hasta grubuna göre oldukça yüksektir. Bu yüzden diyabet ve ayak ülseri olan hastalarda klinik kanaat yeterli değildir. 
 TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER?
Diyabetik ayak enfeksiyonlarının uygun tedavi süresi halen belirsizdir. Yumuşak doku ile sınırlı enfeksiyonlarda tedavi süresi en az 10- 12 gün olmalıdır. Bu tedavi enfeksiyonun şiddetine göre damar yolu ile veya ağızdan olabilir. Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda bu süre yeterlidir. Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) varlığında tedavinin süresini uzatmak gerekir. Ölü kemik doku tamamen çıkartılamamış ise tedavinin 6-12 haftaya tamamlanması önerilmektedir. Genel olarak tedavinin beşinci gününde klinik iyileşmenin görülmemesi, tedavinin başarısız olduğunu gösterir. Bu başarısızlığın en sık nedenleri tanımlanamamış apse ya da dirençli etkenlerdir. Bu durumda BT, MR, ultrasonografi veya indium lökosit tarama testi ile gözden kaçmış enfeksiyonlar aranabilir ve antibiyotik tedavisinin değiştirilmesi düşünülebilir. 
Ampütasyon akut, hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda ve yaranının doku bütünlüğünün bozulduğu durumlarda yapılmalıdır (resim 6). Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen bölgesel ve sistemik bulguları düzelmeyen, kötüye giden hastalarda ampütasyon ve rehabilitasyon hayat kurtarıcı ve yaşam kalitesini düzelten bir girişimdir.
AYAK BAKIMI
Ayak yaralarının önlenmesinde ayak bakımının çok önemli ve etkin bir yeri vardır. Diyabet hastalarının hastalıkları hakkında bilinç ve bilgi düzeylerinin arttırılması ayaklarının günlük muayene ve bakımına aktif katılımı sağlar. 
1.Ayakta yeni yaraların açılmasını önlemek ve iyileşmiş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engel olmak için doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktür.
2.Ayakkabı markalarının ayakkabı ölçüleri farklı olabilir. Numaralar değişebileceğinden denenmeden yani ayakkabı alınmamalıdır. 
3.Yeni alınan ayakkabı iki saatten fazla giyilmemelidir. 
4.Akşamları ayaklar daha şiş olduğundan ayakkabı alışverişi tercihen akşam vaktinde yapılmalıdır. 
5.Ayakkabı ile birlikte mutlaka pamuklu ince çorap giyilmelidir ve çoraplar her gün değişilmelidir. 
6.Yüksek riskli ayak yaraları için hazırlanan özel ayakkabılar yara önlemek içindir, yara tedavisinde etkili olmaları beklenmemelidir. 
7.Koruyucu ayakkabı giyilse bile ayak bakımı ihmal edilmemelidir. 
8.Ayakkabılar ve iç astarları her sabah kontrol edilmeli, taş, çivi, diken gibi yabancı cisimler açısından elle kontrol edilmelidir. 
9.Her ayakkabı çıkarıldığında parmak araları ve ayak vuruğun bir göstergesi olan kızarıklık açısından dikkatlice incelenmelidir. 
10.Ayaklar her gün yıkanmalı, kurulanmalı (özellikle parmak araları), ve bir nemlendirici ile ovulmalıdır. 
11.Yıkama suyunun sıcaklığı dirsek değdirilerek ölçülmeli, su çok sıcak olmamalıdır. 
12.Ev içerisinde ve dışarıda çıplak ayakla yürünmemelidir. 
13.Tırnaklar düz kesilmeli, evde özellikle makas veya başka kesici aletler ile nasır ve kaba etler alınmamalıdır. 
12.Duyu kaybı olan hastalar koşu gibi egzersizler yapmamalı ve uzun süre yürümemelidir.
.

EN SON YAZILAR

İLGİ ÇEKENLER

Sorularınızı Paylaşın!

Soru ve görüşlerinizi Prof. Dr. Hakan Gündeş'e iletebilirsiniz. En kısa sürede dönüş yapılacaktır.

Prof. Dr. Hakan Gündeş Tüm Hakları Saklıdır.

TEŞEKKÜRLER!
Size En Kısa Süre İçinde Geri Dönüş Yapılacaktır.