Gebelikte Karpal Tünel Sendromu

GEBELİK VE ELLERİMİZ: KARPAL TÜNEL SENDROMU

Gebelikte karpal tünel sendromu süresince meydana gelen hormonal değişiklikler, vücudun normal düzenini dönüştürerek doğuma hazırlar. Bu süreçten tüm organlar gibi kemik ve eklemler de etkilenir. Özellikle ellerde meydana gelen değişimler gebelik süresince sıklıkla gözlenir. Öyle ki her üç anne adayından ikisinde “karpal tünel” adı verilen ve elleri ciddi anlamda etkileyen bir değişim dikkati çekiyor. Özellikle gebeliğin son aylarında ve lohusalık döneminde sıklıkla karşılaşılan bu durum uzun vadede de etkisini gösterebilen bir sendrom olarak karşımıza çıkabiliyor. Konuyla ilgili son dönemde yapılan çalışmalar, doğumdan uzun bir süre geçtikten sonra hastalığın seyri ile ilgili bize önemli bilgiler veriyor: Yapılan ölçümlerde, şikâyetlerinin geçtiğini belirten hastaların yüzde 85’inde hastalığın devam ettiği gözlenmiş. Bu bilgiler, gerek gebeliğin son üç ayında gerekse doğumdan altı –on iki ay sonra detaylı bir el-el bileği muayenesinin mantıklı olduğunu düşündürüyor.

Gebelikte Karpal Tünel Sendromu Nedir

SEBEBİ NEDİR?

Ellerimizin çalışmasını ve hissetmesini üç ayrı sinir sağlar. Bunlardan birisine medyan sinir adı verilmiştir. El bileğinde, medyan sinirin içinden geçtiği dar bir tünel mevcuttur. Bu tünele karpal tünel adı verilir. Tünel içerisinde basınç artışı veya tünelin daralması, medyan sinirin sıkışmasına neden olur. Bu sıkışma nedeni ile ortaya çıkan sıkıntı ve şikâyetlere “karpal tünel sendromu” adı verilir.

Hastaların büyük çoğunluğunda esas sıkıntı sinirin altından geçtiği bağın aşırı kalınlaşması ve sinire baskı yapmasıdır.

Bazı durumlarda ise bağın kalınlığı çok fazla artmasa bile, altından geçen median sinir vücuttaki bir takım alt yapı bozuklukları nedeni ile aşırı hassasiyet gösterir. Diyabet, tiroit bezinin bazı hastalıkları buna örnektir. Bu nedenle diyabet gibi bazı endokrin hastalıklarında karpal tünel sendromu daha sık gözlenmektedir.

Bazen sinirin üzerinden geçen bağın kalınlığının normal olduğu, fakat tünelin içinin aşırı kalabalık olması nedeni ile median sinirin sıkıştığını görürüz (hacim azalması). Osteoartit (kireçlenme-aşınma) ve romatoid artrit (romatizma) bu duruma örnektir. Benzer şekilde gebelik ve emzirme döneminde ortaya çıkan hormonal değişiklikler, ödem (dokularda su toplanması) ve hacim azalmasına sebep olarak karpal tünel hastalığına neden olabilir.

Gebelikte Karpal Tünel Belirtileri

Karpal tünel sendromunun üç ana belirtisi vardır: Ağrı, karıncalanma ve uyuşma. Karıncalanma ve uyuşma hissi başparmak, işaret parmağı ve orta parmakta meydana gelir. Küçük (beşinci) parmakta belirti görülmez. Uyku halindeyken el bileği bükülü olduğu için belirtiler genellikle gece ortaya çıkar. El bileğinin bükülü olması karpal tünelde hacmi azaltır ve bulguların artmasına neden olur. Uyuşma ve karıncalanma hissi genellikle uykudan uyandırır; hasta elini sallama ihtiyacı hisseder. Daha ileri aşamalarda etkilenen kasların güçsüzleşmesi ile beceriksizlik (örn. düğme iliklerken), eşyaların elden düşürülmesi, kavrama gücünde azalma ve başparmak yanındaki kaslarda erime gözlenebilir.

GEBELİKTE SÜREÇ

Gebelik süresince karpal tünel hastalığının ne sıklıkla gözlendiği hep merak konusu olmuştur. Bu amaçla son 50 yılda konu ile ilgili yapılan 116 çalışmanın verileri bir araya getirilmiş ve sonuçta her üç gebelikten ikisinde karpal tünel hastalığının gözlendiği tespit edilmiştir (% 62). Bu çalışma ilginç bir bulguyu da bizimle paylaşmıştır. Hastanın şikâyeti olsun olmasın, gebeliğin son üç ayında median sinirin ciddi anlamda örselendiği gözlenmiştir.

Doğum sonrasındaki ilk iki hafta içerisinde hızlı kilo kaybı ve ödemin çözülmesine paralel olarak hastaların yaklaşık % 75’inde ağrı ve diğer bulgular yatışmaktadır. Bu nedenle tedavide ana hedef doğum sürecine kadar hastanın şikâyetlerinin azaltılması ve rahatlamasını sağlamaya yöneliktir.

Son çalışmalarda dikkatleri çeken bir diğer önemli bilgi, doğumdan uzun bir süre geçtikten sonra hastalığın nasıl bir süreç izlediği ile ilgili. Gönüllü kişilerde doğumdan bir ila üç yıl sonra EMG adı verdiğimiz test ile yapılan ölçümlerde, şikâyetlerinin geçtiğini belirten hastaların % 85’inde hastalığın büyük bir oranda devam ettiği gözlenmiş. Bu bilgiler, doğumdan altı –on iki ay sonra detaylı bir el-el bileği muayenesinin mantıklı olduğunu düşündürmekte.

TANI NASIL KONUR?

Tanı aşamasında hastanın detaylı tıbbi hikâyesi incelenir. Nadir de olsa bazı endokrin ve romatizma hastalıklarının ilk bulgusu karpal tünel sendromu olabilir. Bu durumda gerekli laboratuar testleri istenir. El bileğini ilgilendiren kireçlenme benzeri hastalıklarda film istenmesi uygun olabilir. Tanının doğrulanması için genellikle Elektromyografi (EMG) adı verilen bir test istenir. Nöroloji veya fizik tedavi uzmanı tarafından yapılan testte sinir iletisinin hızı, sağlığı ve olası diğer sinir sıkışmaları incelenir.

Gebelikte Karpal Tünel Tedavisi

Hastalığın tanısının konması ile birlikte karpal tüneldeki basıncın artmasını engelleyecek önlemler alınır. Gece kullanımı için verilen el bileği ateli, bileklerin bükülmesini engelleyerek basıncın artmasını önler. Günlük yaşam aktiviteleri değiştirilmeye çalışılır. Hastanın sıkıntı duyduğu elini titreşimden sakınması (araba kullanmak, çırpıcı gibi elektrikli ev aletleri) istenir. Hastada diyabet, romatizma gibi rahatsızlıkların tespit edildiği durumlarda ise öncelikle konunu uzmanı tarafından tedavisi gerekir. Genellikle erken evrede bu önlemler yeterli olur. Bu aşamadan sonra şikâyetlerin geçmemesi durumunda kanal içindeki ödemin çözülmesi ve azaltılmasına yönelik girişimler uygulanır. Bu amaçla, bölgeye usulüne uygun olarak yapılan kortikosteroid (kortizon) enjeksiyonu (iğne) ödemi azaltabilir. Bu enjeksiyon gebelikte ve emzirme döneminde güvenle yapılabilir. Her beş hastadan dördünde kortizon enjeksiyonun ağrı, uyuşma ve karıncalanma hissini yeterli düzeyde azalttığı gözlenmiştir.

Başarısız olunan hastalarda cerrahi tedavi tek seçenektir. Rahatlatıcı bilgilerden birisi de gebelik sırasında veya doğum sonrası dönemde cerrahi müdahaleye çok nadir olarak gerek duyulmasıdır.

Gebelikte Karpal Tünel Ameliyatı

El cerrahisi uzmanı, muayene sonrası röntgen grafisi ve EMG isteyebilir. Cerrahi müdahale genellikle bölgesel anestezi ile yapılır ve hasta aynı gün taburcu edilir. El cerrahisi uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Cerrahi müdahale sonrası erken dönemde (ilk üç gün)soğuk kompres ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltmada yardımcı olur. Operasyon sonrasında sargılar, genellikle 5-7 gün arasında açılarak yaranın durumu kontrol edilir. Her hangi bir sıkıntı gözlenmiyor ise banyo yapmanızda bir sakınca olmaz. Bu sürenin sonunda nadiren fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilebilir. Gene süreç, uygulanan cerrahi müdahale ve bileğinizin durumuna göre değişkenlik gösterse de 3-6 hafta içinde günlük hayata dönüş beklenebilir.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

Dupuytren Nedir

Fasya (fascia); vücudumuzdaki hemen tüm kasların üzerinde bulunan ve naylon bir ambalaj gibi çevrelerini saran ince zar şeklinde bir tür bağ dokusudur (resim 1).

Vücudun kas içermeyen bazı bölgelerinde de; cildin hemen altında, serili örtü gibi duran fasya dokusu bulunur. Avuç içi, ayak tabanı bu bölgelerden bazılarıdır. Dupuytren hastalığı; ellerimizin avuç içine bakan kısmında (el ayasında), cildin hemen altında bulunan ve faysa adı verilen dokunun anormal kalınlaşması durumuna verilen isimdir (resim 2).

NEDEN OLUŞUR?

Neden oluştuğu bilinmemektedir. İstatistikler erkeklerde daha sık gözlendiğini belirtmektedir. Ayrıca ten rengi açıldıkça oluşma sıklılığının arttığı tespit edilmiştir. El yaralanmalarının veya herhangi bir meslek türünün Dupuytren oluşma sıklığını arttırdığı tespit edilememiştir.

Biyokimyasal (moleküler) düzeyde yapılan çalışmalarda avuç içindeki hastalıklı fasyada ‘myofibroblast’ adı verilen bir hücre tipi tespit edilmiştir. Bu tam olgunlaşmamış bir hücre tipidir. Yani koşullara göre kas veya fibröz hücre olarak değişim ve gelişim gösterebilmektedir. Bu hücrenin sentezlediği ‘α smooth muscle actin’ adı verilen bir protein türünün, hücrenin anormal şekilde davranmasına ve avuç içindeki fasyanın kalınlaşmasına ve kısalmasına yol açtığından şüphelenilmektedir.

KLİNİK TABLO

Kalınlaşan fasya, erken evrelerde ele gelen küçük yumru şeklinde sertlikler olarak tespit edilir. Bunlara palmar nodül (düğümcük) adı verilir (resim 3). Bu nodüller cilt ile bir bütün haline gelmiş kadar yakındırlar. Bazen hasta tarafından cilt problemi zannedilebilirler. Hastalıklı dokunun cilt altını tutması ile ciltte küçük çöküntüler oluşur. Bunlara pit (çukur) adı verilir (resim 4). Hastalık cildi etkilese de derin dokulara (örneğin tendonlar=kirişler) sirayet etmez. Hastalığın avuç içindeki fasya boyunca ilerlemesi ile, kalınlaşan doku bir yay gibi kasılmaya ve kısalmaya başlar. Bu uzun; ip şeklindeki, nodüllerin uzamış haline benzeyen dokuya ise kord (cord) adı verilir (resim 5). Bu doku oluştuktan sonra parmaklar avuç içine doğru bükülmeye ve kıvrılmaya başlar (resim 6). Kıvrılmış parmaklar zorlama ile açılamaz (düz hale gelemez). Birçok hastada her iki el birden, fakat değişik seviyelerde etkilenir.

Hastalık genel anlamda ağrılı değildir. Başka bir deyiş ile hastayı en çok rahatsız eden durum ağrı değildir. Nodül oluşmasından bir sonraki evrede kişinin dikkatini çeken bulgulardan biriside; avuç içini düz bir yüzeye yaslamaya çalıştığı zaman, parmaklardaki kıvrılma nedeni ile avuç içinin düz yüzeye temas edememesidir (resim 7). Parmakların gittikçe bükülmesi ile el fonksiyonları sekteye uğrar. İleri evrelerde kişi elini pantolonunun cebine sokamaz veya el sıkışamaz (resim 8). HASTALIĞIN HANGİ KİŞİDE HIZLI İLERLEYECEĞİ VEYA İLERLEYİP İLERLEMEYECEĞİNİ ÖNCEDEN KESTİRMEK GÜÇTÜR. Bazı kişiler bir iki küçük nodül ile yıllarca ilerleme gözlenmeden takip edilebilirler. Genel bilgi, hastalığın erken yaşta ortaya çıktığı durumlarda ilerleme olasılığının daha yüksek olduğudur.

Bazı kişilerde eller ile birlikte ayak tabanındaki fasya dokusu da kalınlaşmaya başlayabilir. Bu duruma ise ‘Morbus Ledderhose’ adı verilmektedir.

Dupuytren Tedavisi

1-Avuç içinde nodül tespiti, hastalığın ilerleyeceğinin ve cerrahiye ihtiyaç duyulacağının göstergesi değildir.

2-Sadece nodülü bulunan hastaların gözlenmesi ve aralıklarla takibi uygun olur.

3-Aynı şekilde parmaklarda henüz hiçbir bükülme/kıvrılmaya neden olmayan kord mevcudiyetinde sık aralıklar ile takip uygun olabilir.

4-Parmakların bükülmesi başladığında (erken evrede iken) cerrahi uygulaması, daha iyi derecede düzelme elde edilmesini sağlar. Bu durum özellikle parmakların orta (PIP) eklemleri için geçerlidir (resim 9).

5-Görünüm ve şekilde tam olarak düzelme sağlanamayabilir. Aynı şekilde çok ileri evrede başvuran hastalarda tam olarak düzelme sağlamaya çalışmak parmağı riske atabilir.

6-Cerrahi tedavide amaç ELİN FOKSİYONLARININ MÜMKÜN OLDUĞUNCA GERİ KAZANIMINI SAĞLAMAKTIR. KOZMETİK KAYGILAR İKİNCİ PLANDADIR.

7-Tedavi planı yapılırken gerçekçi olmak gerekir. Cerrahi tedaviye rağmen hastalığın ilerlemesi

durdurulamayabilir. Hatta bazı nadir durumlarda daha hızlı bir ilerlemeye neden olabilir.

8-Cerrahi tedavi yöntemi tek değildir. Kord adı verilen gergin yapılar sadece kesilebilir, patoloji gözlenen

fasyanın hepsi alınabilir (parsiyel fasiyektomi) (resim 10) veya hastalıklı olup olmadığına bakılmaksızın tüm fasya alınabilir (subtotal fasiyektomi) (resim 12). Cerrahınız yapmak istediği cerrahi uygulamanın nedenlerini size açıklayacaktır.

 

9-Son 1-2 yılda; kollejenaz adı verilen ve kollajen adı verilen proteini sindirerek ortadan kaldıran bir enzim türünün, enjeksiyon (iğne) yöntemi ile kullanımı konusunda A.B.D kaynaklı çok sayıda yayın mevcuttur. Umut vaat edici olsa dahi, bu uygulamanın uzun dönem takip sonuçlarının beklenmesi gerektiği düşüncesindeyim.

10-Bazı koşullarda vücudun başka bir bölgesinden cilt alınması ve avuç içine yama yapılması gerekebilir. Bu durum genellikle ileri ve yaygın hastalık durumunda geçerlidir.

11-CERRAHİ SONRASI ISRARLI REHABİLİTASYON UYGULAMASI ŞARTTIR. AMAÇ KAZANILAN HAREKET SINIRINDA GÖZLENECEK KAYBI EN AZA İNDİRGEMEKTİR. AYRICA RSD ADI VERİLEN, KRONİK AĞRI VE HAREKET KAYBI İLE SEYREDEN durum özellikle dupuytren cerrahisi sonrası sıklıkla gözlenmektedir. Rehabilitasyon bu durumun gelişmesini de engellemeye yöneliktir (resim 13).

Dupuytren Hastalığı Tedavisi Nedir

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası röntgen grafileri istenecektir. Burada hedeflenen eklemlerde kireçlenme-aşınma olup olmadığının tespitidir. MR, kemik sintigrafisi veya BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiklerine ise genellikle gerek yoktur. Hastalığın evresi uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Sizin koşullarınız da yöntemin seçiminde çok önemlidir. Sağ veya sol elin etkilenmesi, işiniz ve beklentileriniz göz önüne alınacaktır. Cerrahi yöntemlerin büyük çoğunluğunda günübirlik veya hastanede bir gece yatış yeterli olacaktır. Anesteziyoloji uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Dupuytren ile ilgili cerrahilerin büyük kısmı bölgesel anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 ila 5 gün) soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Cerrahi sonrası çoğunlukla el bileği eklemini içine alan bir alçı veya atel uygulanacaktır. Alçı veya atelin süresi uygulanan cerrahi yönteme göre 3 hafta ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Bu süre sırasında FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON UYGULAMASINA GEÇİLİR. AMAÇ EL, EL BİLEĞİ VE KOLUN GÜÇ KAZANIMINI SAĞLAMAK VE KAZANILAN HAREKET SINIRINDA GÖZLENECEK KAYBI EN AZA İNDİRGEMEKTİR. Gene süreç, uygulanan cerrahi yöntem ve elinizin durumuna göre değişkenlik gösterir.

OLASI TERSLİKLER

1-Genel: Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, uygulanan atele bağlı sıkma ve basınç hissi, cerrahi bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık akla ilk gelen tersliklerdir.

2-Dupuytren’e özel: En önemli terslik cerrahi sonrası hastalığın tekrarlaması veya hızlanmasıdır. Bu olasılık özellikle terleme ve nasır oluşumuna yatkın ellerde oldukça yüksektir.

3-Dupuytren’e özel: RSD adı verilen; kronik ağrı ve hareket kaybı ile seyreden bir durum, özellikle dupuytren cerrahisi sonrası sıklıkla gözlenmektedir.

4-Dupuytren’e özel: Bir diğer önemli terslik, cerrahi uygulanan bölgede bulunan çok ince sinirlerin yaralanmasıdır. Ameliyatın büyütme (özel gözlük)altında yapılması önemlidir. Sinirin yaralanması durumunda uzun ve sıkıntılı bir süreç başlar (resim 12).

5-Beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla gelen diğer bir tersliktir.

6-Dupuytren tedavisinin zahmetli ve aylar sürecek uzun bir dönem olduğu unutulmamalıdır. Bazen hastalığın ilerleyişinin yavaşlamaması nedeni ile ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği ortaya çıkabilir.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

ŞARBON (ANTRAX) 

Şarbon temel olarak bulaşıcı bir hastalıktır. Etkenin adı Bacillus antracis dir. Aslında koyun, keçi, sığır, manda gibi ot yiyen hayvanların hastalığıdır. Hastalıklı hayvanların et, yün, kan veya derisi ile temas eden insanlara enfeksiyon tesadüfen bulaşır. Ellerde sık gözlendiğinden diğer yara türleri ve tümörlerden ayırt edilmelidir.

Şarbon Nedir

Şarbon tamamen ortadan kaldırılamamakla beraber, dünyada gittikçe azalan bir infeksiyon hastalığıdır. Hastalık insanlara hayvanlardan ( en fazla koyun, keçi, sığır, manda ) temas yolu ile veya nadiren sindirim sistemi yoluyla bulaşır. Bulaşma kaynaklarına göre hastalık endüstriyel, tarımsal veya laboratuar kaynaklı olabilir.

Ülkemizde görülen şarbon olguları genellikle tarımsal kökenlidir. Hastalıklı hayvanlarla temas sonrası gelişir. Ölen hastalıklı hayvanların kesilmesi, derisinin yüzülmesi, etinin kıyılması gibi direk temas içeren girişimler sonucu deri şarbonu (ellerde) gözlenir. Hastalıklı etlerin yenilmesi ile ise bağırsak sistemi şarbonu gelişir. Bu yüzden hayvancılıkla uğraşanlar, kasap ve veteriner hekimler şarbon yönünden risk gruplarını oluşturmaktadırlar.

Şarbon Hastalığı

Şarbon sporlarının insan vücuduna giriş kapısına göre klinik olarak üç ayrı tip hastalık gözlenebilir.

1- Deri şarbonu,

2- Akciğer şarbonu,

3- Sindirim sistemi şarbonu.

Bu yerleşim yerlerinden herhangi birinden kan yolu ile yayılım sonucu sepsis ve menenjit gibi ağır, öldürücü klinik tablolar gelişebilir. Bu durum oldukça nadir gözlenir.

Bugün dünyada görülen insan şarbonunun %95’ini deri şarbonu oluşturmaktadır.

Deri üzerindeki bir sıyrık veya kesi ile vücuda giren sporlar yara yerinde yanma ve kaşıntıya neden olur. Yara içi kanlı siyah bir kabarcık halini alır. Buna vezikül adı verilir, etrafı ödemli ve kızarıktır. Vezikül zamanla patlar ve yerine siyah kabuklu, eskar denilen yara dokusu oluşur.

TANI NASIL KONUR?

Yaradan veya hastalığın durumuna göre balgam, kusmuk, dışkıdan alınan örnekler, gram boyası ve metilen mavisi ile boyanarak etken gösterilebilir. Kanlı plakta etken üretilebilir. Kanda ELİSA testi ile antikor titre artışı gösterilebilir.

Şarbon Tedavisi

Penisilin ilk seçilecek ilaçtır. Penisilin alerjisi olanlarda, eritromisin, tetrasiklinler, kloramfenikol, veya birinci kuşak sefalosporinler alternatif olarak seçilebilecek ilaçlardır.

Deri şarbonunda cerrahi işlem (insizyon, eksizyon vb) yapılmamalıdır. Deri lezyonunun pansumanının yapılması ve gazlı bezle kapatılması yeterlidir.

KORUNMA

Hayvan ve risk altındaki insanların aşılanmasıdır. Ayrıca hastalık sonucu ölen hayvanların etinin yenilmemesi, karkasın derine ve kireç ile gömülmesi gerekir.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

El Enfeksiyonları

El enfeksiyonları doğru tedavi edilemeyen olgularda ölümcül seyretme olasılığı olan mikrobik hastalıklardır. Büyük çoğunluğunda uygun yara bakımı ve ağızdan antibiyotik tedavisi yeterlidir.Nadir gözlenen bazı derin el enfeksiyonlarında doku ölümü (nekrotizan enfeksiyonlar) ve bakterinin vücuda yayılma (bakteriyemi ve sepsis) riski mevcuttur. Bu vakaların takibinde düzenli cerrahi debridman (ölü dokuların temizlenmesi),drenaj, yoğun bakım koşulları ve /veya ampütasyon gerekebilir (resim 1).

El Enfeksiyonları Nedir

El, işlevi gereği yaralanma riski en yüksek olan organımızdır. Her türlü delici veya künt yaralanma elde enfeksiyona yol açabilir. Oluşan enfeksiyonların büyük çoğunluğu cilt ve cilt altı dokunun etkilendiği yüzeysel enfeksiyonlardır. Ancak ellerimizde deri, tendon, kemik ve eklemin birbirine çok yakın olması, oluşmuş enfeksiyonların yakından takibini gerektirir. Gelişen enfeksiyonun kontrol altına alınamaması elin fonksiyonunu yitirmesine ve ampütasyona varan kayıplara yol açabilir (resim 2 ve 3).

Enfeksiyonun gelişiminde; el bölgesine ait özellikler kadar, hastaya (konak) ve bakterilere ait etkenler de önemlidir. Örneğin elde oluşan travma ve darbe yarayı başlatırken, hastanın diyabet gibi bir alt yapı sorununun olması da enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırır. Yine dermatit gibi kalıcı, uzun süren cilt hastalıklarının seyrinde de enfeksiyonlar daha kolay gelişebilir. Özellikle toplumda bulunabilen bazı bakterilerin ilaç direncinin artması bu enfeksiyonların hem gelişiminde hem de medikal tedavisinde değişikliklere yol açmıştır. Önerilen standart tedavi rejimlerinde(ayaktan antibiyotik başlanan hastalarda) dahi üçüncü ve yedinci gün kontrollerinin yapılması; gelişebilecek tedavi yanıtsızlığı ve komplikasyonların erken tanınması için şart koşulmaktadır.

PARONİŞİ

Paronişi, tırnağı çevreleyen derinin enfeksiyonudur. Tırnak kökünde ağrı, şişlik ve kızarıklık gözlenir. Travma, manikür, sık bulaşık yıkama, batık tırnak sık nedenlerindendir. Etken çoğunlukla gram pozitif bakterilerdir. Apseleşme yok ise ılık su banyoları ve oral antibiyotik tedavisi yeterlidir. Apse oluşması durumunda kesi ve apsenin boşaltılması gerekir. Kronikleşen durumlarda mantar enfeksiyonları akla gelmelidir.

 

FELON

Felon, parmak ucunda gelişen apselere verilen isimdir. Ani başlayan ve zonklayan tarzda ciddi ağrı, kızarıklık ve ödeme doku ölümü (nekroz) eşlik edebilir (resim 4). Enfeksiyon yayılım ile kemiğe sıçrayabilir (osteomyelit). Felon genellikle delici bir travmayı takip eder, bu yüzden başparmak ve işaret parmağı en sık etkilenen parmaklardır. Paronişinin parmak yatağına ilerlemesi ile de felon gelişebilir. Apse kendiliğinden boşalmaz ise drenaj gerekebilir. Elin yukarıda tutulması, ağızdan antibiyotik kullanımı ve günde iki kez ılık su banyosu önerilir. Kemik enfeksiyonunu ekarte etmek için radyografi istenmelidir. Apseleşen paronişi, felon ve ele ait tüm enfeksiyonların cerrahi yaklaşımı konunun uzmanı tarafından özenle yapılmalıdır.

 

 

Elin yüzeysel enfeksiyonlarının ciddiyetine göre penisilin G procain, ampisilin-sulbaktam tablet, amoksisilin-klavulonat tablet, oral veya parenteral sefalosporinler, klindamisin, trimetoprim/sulfametaksazol güvenle kullanılabilir.

Topikal olarak kullanılabilecek ajanlar ise basitrasin, neomisin, polimiksin krem, gentamisin krem ve mupirosin kremdir.

 

HERPETİK DOLAMA

Herpetik dolama elin en sık görülen viral enfeksiyonudur. Genellikle hasarlı cilt üzerinde tip 1 veya 2 virüsün yerleşimi ile gelişir. Ağız salgılarına maruz kalan sağlık çalışanları (özellikle temas önlemlerine uymuyorlar ise) risk altındadırlar. Klinik belirtiler ani başlayan ödem, kızarıklık ve bölgesel ağrıdır. Ateş, dirsek ve koltuk altı lenf bezelerinin şişmesi tabloya eşlik edebilir. İlk günlerde içi berrak olan kabarcıklar, zamanla birleşerek apse benzeri bir görünüm kazanabilir. Herpetik dolama özellikle parmak ucunda gelişirse paronişi veya felon ile karışabilir. Genellikle iki-üç hafta içerisinde kendiliğinden iyileşmesi beklenir. Lezyonun gelişmesini takiben ilk 48 saat içerisinde asiklovir, famsiklovir veya valasiklovir başlanabilirse enfeksiyonun şiddeti ve süresi kısalabilir. Vezikül sıvısı virüs içerdiğinden, yayılımı engellemek amacı ile kuru bez ile kapatılmalıdır. Lezyona yapılacak cerrahi müdahaleler viremi (virüsün kana karışması) ve bakteriyel enfeksiyon riskini arttırdığından, önerilmez. Vakaların %30-50 si tekrarlayabilir, yılda üç veya daha fazla enfeksiyon olması durumunda uzun süreli baskılayıcı tedavi düşünülebilir.

 

PİYOJENİK FLEKSÖR TENOSİNOVİT

Tendonlar; kolumuzdaki kasların uç kısımlarıdır. Daha doğrusu kasların kemiklere yapışmasını ve gücünü iletmesini sağlayan ip şekli almış dokulardır. Tendonları, parmaklarımızın hareketini sağlayacak şekilde kasların gücünü parmak kemiklerine ileten iplere benzetebiliriz. Tendon adı verilen ipler parmaklara ulaştıktan sonra etrafını çevreleyen bir kılıf içerisinde hareket ederler. Tendon bu kılıfın içerisinde tünelin içinde giden tren gibi hareket eder. Bu kılıfa sinovya adı verilir. Piyojenik fleksör tenosinovit, tendonun ve kendisini çevreleyen kılıfın bakteriyel enfeksiyonuna verilen addır. Tüm tünel boyunca kola kadar yayılım riski olduğundan, erken cerrahi müdahale gerektirir. Bu hastalık dört ana klinik bulgu ile kendini gösterir (resim 5):

 

1) Parmakta simetrik (iki tarafı eşit) olarak şişlik gözlenir.

2) Dinlenme esnasında parmak bükülü iken (fleksiyonda) rahat ve ağrısızdır.

3) Parmağın avuç içine bakan kısmında yaygın duyarlılık vardır.

4) Parmağın başkası tarafından düzeltilmeye çalışılması (pasif ektansiyon) ağrılıdır.

Genellikle travma veya delici yaralanmaları takiben gelişirse de, bazı patojenlerin kan yolu ile yayılımı sonucunda da oluşabilir (Neisseria gonorrhea gibi). Erken tanı tendon ölümünü, yapışıklıkları önlemek ve enfeksiyonun derin dokulara yayılımını engellemek açısından önemlidir.

El Enfeksiyonları Tedavisi

Bu tip enfeksiyonlara yaklaşımda üç ana prensibe sadık kalmak önemlidir:

1-Enfeksiyonun kontrolünde (özellikle lokal yayılım, lenfanjit ve septisemi varlığında) uygun antibiyotiğin doğru dozda verilmesi.

2-İltihabın boşaltılması ve ölü dokunun temizlenmesi için yapılacak cerrahi girişimin mümkün olan en az doku hasarı ile tamamlanması.

3-Enfeksiyon devam ettiği sürece, eli atel ile yüksekte tutarak dinlendirmek.

Çok erken dönemde atel, yüksekte tutarak dinlendirmek ve damar yolu ile antibiyotik tedavisi yeterlidir. Ultrason tetkiki (US) ile enfeksiyonun evresini ve sınırlarını belirlemek ve apseyi ekarte etmek mümkündür. Uygun antibiyotik tedavisi gram pozitif bakterilere yönelik olmalıdır. Diyabet veya diğer bağışıklığı baskılayıcı durumların varlığında, enfeksiyonun birden fazla bakteri tarafından oluşturulduğunu (polimikrobiyal) kabul etmek gerekir. Bu durumda başlanacak antibiyotik anaerop adı verilen bakterilere de etkili olmalıdır. Antibiyotik tedavisine 72 saat içinde yanıt alınamaması durumunda cerrahi müdahale düşünülmelidir. Bağışıklığı baskılanmış hastada doku yayılımı ve kan yolu ile yayılım (bakteriyemi-sepsis) riski yüksek olduğundan cerrahi girişime daha erken karar verilebilir. Antibiyotik tedavisi 12-21 güne tamamlanmalıdır.

 

ISIRIK ENFEKSİYONLARI

İnsan veya hayvan ısırığı ile yumruk atma sonrası oluşan hasarlara ait enfeksiyonlar tipik olarak el sırtında gözlenir (resim 6). 3-5 milimetrelik cilt yaralanmasını takiben, ağız veya cilt florasına ait bakteriler enfeksiyonu oluşturur. Acil servis başvurularının yaklaşık %1’inin ısırıklara ait olduğu bildirilmektedir. Genel olarak her beş ısırıktan birinde enfeksiyon olduğu gözlenmiştir. Görüntüleme yöntemleri ile enfeksiyon zemininde kırık, yabancı cisim, gaz, apse veya osteomyelit olmadığının gösterilmesi gerekir. Bu enfeksiyonların varlığında, yara serum fizyolojik ile debride edilerek temizlenmeli ve derin dokudan kültürler alınmalıdır. Yara dikilerek kapatılmamalı, kendiliğinden iyileşmeye bırakılmalıdır (resim 6). El, pansuman sonrası atel yardımı ile istirahata alınmalı ve yüksekte tutulmalıdır. Bu enfeksiyonların erken tedavisinde ağızdan antibiyotik kullanılabilir. Ancak aşağıdaki koşulların varlığında hasta hastaneye yatırılarak, damar yolu ile tedavi başlanmalıdır:

1) Diyabet veya tıkayıcı damar hastalığı,

2) Baskılanmış bağışıklık sistemi (ilaç, hastalık vb),

3) 24 saatten eski yara,

4) Eklem kapsülü veya kemik hasarı,

5) Tedaviye uyumsuz hasta,

6) Sistemik bulgular (ateş, kanda lökosit artışı vb),

7) Selülit (yumuşak doku enfeksiyonu) varlığında.

Tedavi tenosinovit tanısında üç hafta, osteomyelit tanısında altı haftaya tamamlanmalıdır.

Tüm ısırık vakalarına tetanos immünglobulin ve tetanos toksoidi, aşı karnesi görülmeyen ısırıklarda da kuduz profilaksisi önerilmektedir.

SELÜLİT VE ERİZİPEL

Ciltte oluşan sıyrık, kesi veya ekzema gibi deri hastalıklarının yol açtığı giriş yerlerinden bakterilerin cilt altına ulaşması ve enfeksiyon oluşturmasına verilen addır. El sırtından açılan damar yolları ve girişimler de giriş yeri olabilir. Selülit orta yaş ve yaşlı nüfusta daha sık görülürken, erizipel pediatrik veya yaşlı nüfus gibi uç yaşlarda daha çok görülür.

BELİRTİLER

Selülit ve erizipel, altta bir odak olmaksızın gelişen kızarıklık, ödem, ısı artışı ve duyarlılık ile kendini belli eder (resim 7). Erizipelde yara sağlam deriden belirgin bir hat ile ayrılmış, kabarık ve portakal kabuğu görünümündedir. Erizipel, selülite göre daha kısa sürede gelişen akut bir tablodur. Selülit ise klinik belirtileri günler içerisinde ilerleyen, daha sinsi bir enfeksiyondur. Her iki enfeksiyonda en sık bacaklarda gözlenir, nadiren kollar, göz, baş, boyun gibi bölgeler de tutulabilir.

TANI NASIL KONUR?

Tanı çoğunlukla klinik görünüm ile konur.Kan kültürleri, iğne aspirasyonu ve punch biyopsi örnekleri genellikle yardımcı değildir. Kan kültür pozitifliği %5’den azdır. Biyopsi örneğinden bakteri elde edebilme olasılığı %20-30’dur. Yara yüzeyinden alınan örnekler bulaşma nedeni ile geçerli kabul edilmezler. Radyolojik görüntüleme, nekrotizan fasiyit hastalığını (apse, gaz ve osteomyelit) ekarte etmek için istenmelidir.

TEDAVİ NEDİR?

Ampirik antibiyotik tedavisi β-hemolitik streptokoklar ve S. aureus’a yönelik olmalıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlarda, altta yatan hastalığı olanlarda, daha önce MRSA üremesi olan hastalarda tedavi MRSA’yı da kapsamalıdır. Etkenin MRSA olması durumunda teikoplanin, linezolid,çoklu bakteri (polimikrobiyal) olması durumunda da tigesiklin iyi birer seçenektir. Tedavi 7- 12 güne tamamlanmalıdır.

NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR

TANIM

Çok hızlı ilerleyen, ani doku ölümlerine neden olan, kan yolu ile yayılarak(sepsis)hayatı tehdit eden yumuşak doku enfeksiyonları nekrotizan enfeksiyonlar (NF) olarak adlandırılırlar. Yüksek ölüm (mortalite) riski ile bilinir. Doku hasarı hızlı ve derin olduğundan erken cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır.

SEBEBİ NEDİR?

Vakaların %85’inde kronik bir hastalığın eşlik ettiğini bildiren yayınlar mevcuttur. Diyabet, yüksek tansiyon, damarsal yetmezlik, obesite, alkol/ilaç bağımlılığı, bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve HIV enfeksiyonu NF için tanımlanan temel riskleri oluşturur. Bu hastalıklar arasında diyabet (%57) en sık görülen kronik hastalıktır. Toprakta oluşan deri sıyrıkları ve cerrahi kesiler de bakterilerin giriş yeri olabilir.

TANI NASIL KONUR?

Tüm dünyada artan bildirim ile önemli enfeksiyon acillerinden biri olan nekrotizan fasiyit (NF), cilt altında hava kabarcıklarının oluştuğu (krepitasyon), ödem, bül (cilt altında su toplanması) ve doku ölümünün ön planda olduğu kan zehirlenmesi (sepsis) tablosudur. İlk belirtisi genellikle analjeziklere cevap vermeyen derin doku ağrısıdır. Hastalığın ilerlemesi ile selülit gibi başlayan enfeksiyona deri ve fasiyal nekroz, büller, his kaybı eklenir (resim 8 ve 9).

Tanı amacı ile kullanılan görüntüleme yöntemleri direkt grafi, manyetik rezonans inceleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT)’dir. Tüm bu tetkiklerde kas dokusunda hava varlığı aranır. Kan kültür pozitifliği %20-60 arasındadır.

Kan kültürünün pozitif olması durumunda dahi, yumuşak dokuda daha fazla sayı ve çeşitte bakteri etken olabilmektedir. Bül sıvısı, doku aspirasyonu ile alınan örnekler ile kültür ekilebilir ancak derin doku kültürleri kadar değerli değildirler.

CERRAHİ TANI VE TEDAVİ

Nekrotizan fasiyit tanısı cerrahi olarak konur. 2004 yılında tanımlanan bir skorlama sistemi (LRINEC) tanı koyma amacı ile kullanılmaktadır.

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi acilen açılan kesi ve cerrahi olarak ölü dokuların temizlenmesi (debridman) ile başlar. Cerrahi temizlik ile birlikte antibiyotik tedavisi ve hemodinamik destek başlanmalıdır. Görüntüleme yöntemlerinin tanıyı desteklemesi önemlidir, ancak negatif olması tanıyı ekarte ettirmez.

CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Elin nekrotizan enfeksiyonlarında cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. Debridman genellikle nekroz bitene kadar günlük olarak yapılmalıdır. Lokal anestezi altında yapılan 2 santimetrelik bir kesikten, eldivenli işaret parmağı ile derin dokuların (fasiyanın) yoklanması (Parmak testi), hasta başında uygulanabilecek bir başka tanı yaklaşımıdır. Kanamanın olmaması, kötü kokulu iltihap ve dokuda direnç kaybı olması durumunda test pozitif kabul edilir. Cerrahi tanı, açılan yumuşak dokunun tozlu gri renkte olması, akıntının kötü kokulu karakterde olması ve kanamanın olmaması ile konur.

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ

Hiperbarik oksijen (HBO); normal atmosfer basıncının (1 ATA = 760 mm cıva) üzerinde, 3 ATA’ya kadar yükseltilen basınç altında, kapalı silindirik bir oda içinde hastaların %100 oksijen solumaları yoluyla gerçekleştirilen sistemik bir tedavi yöntemidir. Hastanın durumuna ve hastalığına göre yapılan protokollere uygun olarak günlük bir ya da iki seans uygulanan HBO ile aşağıdaki faydaların sağlanması beklenir:

1) Kan ve doku oksijen yoğunluğu artar. Bunun sonucu olarak yükselen doku oksijen basıncı altında bakterilere ait toksin üretimi baskılanır ve bakteriyostaz gelişir,

2) Enfeksiyona maruz kalmış doku, ödem ve perfüzyon azalması nedeni ile düşük oksijen yoğunluğuna sahiptir. HBO tedavisi ile doku oksijen seviyeleri artar, böylece beyaz küre fonksiyonları düzelir. Ayrıca kılcal damar (kapiller) çoğalması için destek sağlayan kollajen üretimi ile fibroblast bölünmesinde artış sağlanır. Böylece enfeksiyona maruz kalmış, açık ampütasyon güdüğü veya doku nakli uygulanmış (greftlenmiş) kemikte veya dokuda damardan zengin yatak oluşumu hızlanır. Damarsal zenginleşme ve doku oksijen yoğunluğu artışı ile bölgesel perfüzyon yetmezliğinde, enfekte ülserlerde kronik osteomyelitte, kompartman sendromunda, parçalı enfekte kırıkta iyileşme hızının artması beklenir.

3) Hipoksik ve infekte dokuda tam fonksiyone olmayan lökositlerin fagositoz yeteneklerinde artma oluştuğu gibi, fagositlerin içine aldıkları bakterileri öldürme hızlarında da artış meydana gelir,

4) vankomisin, siprofloksasin gibi, hipoksik ortamda etkinliği azalan antibiyotiklerin etkinliğini arttırır.

HBO tedavisi alan hastalarda, ilk debridmanı takiben yara kapanma hızının 28 gün ile anlamlı olarak daha kısa olduğu ( 48 güne nazaran) gösterilmiştir.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

Kubital Tünel Sendromu

Kubital tünel sendromu, elimizdeki kasların çalışmasını ve elimizin hissetmesini üç ayrı sinir sağlamaktadır. Bu sinirler sırası ile radyal, ulnar ve median sinirlerdir. Her sinirin uzandığı hat boyunca basınca (sıkışmaya) duyarlı olduğu bölgeler mevcuttur. Ulnar sinir sıklıkla dirsek ekleminin içe bakan kısmında artan basınca (sıkışmaya) maruz kalır. Buna bağlı ortaya çıkan bulgulara kübital tünel sendromu adı verilmektedir.

Kübital tünel sendromu sık gözlenir ve neden oluştuğu (etiyoloji) bilinmemektedir. Dirsek eklemi çevresinde ulnar sinirin içinden geçtiği tünel benzeri yapılar mevcuttur (şekil 1). Tünelin tabanını, dirsek eklemini oluşturan humerus ve ulna adlı kemikler oluşturur. Tünelin tavanını Osborn Ligamenti adı verilen kılıf benzeri bir yapı oluşturur (şekil 2). Bu kılıf, Fleksör Karpi Ulnaris adı verilen bir kasın uzantısıdır. Ulnar sinir kol boyunca ilerlerken, dirsek eklemi iç tarafında bu tünelin içerisinden geçer (şekil 3). Tünel içerinde basınç artışı veya tünelin çevresindeki bazı oluşumların tünele bası yapması; ulnar sinirin sıkışması ve fonksiyonlarını yerine getirememesi ile sonuçlanır.

Tünel çevresinde bası yapabilen oluşumlar(akademik bilgi):

1-Struthers kemeri: Dirsek eklemine 8 santim mesafede bulunan bir yapıdır, ulnar siniri sıkıştırabilir.

2-Triseps adı verilen kasın medial (iç taraftaki) başı ulnar siniri sıkıştırabilir.

3-Medial intermüsküler septum: Dirsek ekleminde hareketi sağlayan iki kas arasındaki bağ ulnar siniri sıkıştırabilir.

4-Medial epikondilde osteofitler: Dirsek eklemi çevresinde sonradan oluşan kemik çıkıntılar ulnar siniri sıkıştırabilir.

5-Kubital tünel sendromu (FCU aponevrozu, Osborne ligamenti olarak ta bilinir): Yukarıda açıklanmıştır.

6-Ankoneus epitroklearis: Dirsek eklemi çevresinde gözlenen küçük bir kasa verilen isim. Toplumda % 10 oranında gözlenir ve ulnar siniri sıkıştırabilir.

7-Arkuat bağ: Fleksör karpi ulnaris adı verilen kasın çevresindeki bir çeşit kılıf (aponevroz).

8-Derin fleksör-pronator aponevrozu: Dirsek ekleminin 4 santim uzağındadır.

Cerrahi sırasında yukarıda adı geçen ve bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığı araştırılmalıdır (şekil 1, 2, 3).

Kubital Tünel Sendromu Nedir

Kübital tünel sendromu sık gözlenir. Hastaların büyük çoğunluğunda belirli bir neden bulunamaz. Bu hastalarda ana patoloji, sinirin uzandığı hat boyunca yukarıda adı geçen anatomik yapılardan bir veya birkaçı tarafından basınç altında kalması veya sıkıştırılmasıdır. Bu duruma idiopatik (sebebi bilinmeyen) kübital tünel sendromu adı verilebilir.

Bazı durumlarda, sinir uzandığı hat boyunca yukarıda adı geçen anatomik yapılardan bir veya birkaçı tarafından basınç altındadır; fakat bu basınç normal bir kişide kubital tünel sendromu rahatsızlığını yaratacak kadar fazla değildir. Bu gibi hastalarda sinir dokusunun erken bulgu vermesi veya aşırı hassasiyet göstermesine neden olan bir takım altyapı bozuklukları mevcuttur. Diyabet, tiroid bezinin bazı hastalıkları buna örnektir. Bu nedenle kubital tünel sendromu benzeri bulgular diyabet gibi bazı endokrin hastalıklarının ilk bulgusu olabilir. Obezite (kilo fazlalığı) ve alkol tüketiminin de sinir dokusunun aşırı hassasiyet göstermesine neden olduğu tespit edilmiştir. Tütün kullanımı ile ilgili bir bağlantı saptanamamıştır.

Bazen sinirin üzerinden geçen bağın kalınlığının normal olduğu, fakat tünelin içinin aşırı kalabalık olması nedeni ile ulnar sinirin sıkıştığını görürüz (hacim azalması). Dirsek eklemini ilgilendiren ve yanlış kaynamış kırıklar, osteoartit (kireçlenme-aşınma) bu duruma örnektir. Gene romatoid artrit (romatizma) hastalığında, tünelde ulnar sinirin etrafını çevreleyen dokuda anormal çoğalma (tenosinovit) gözlenir; bu durum tünel içinin kalabalıklaşmasına ve ulnar sinirin sıkışmasına neden olur.

Gebelik ve emzirme döneminde ortaya çıkan hormonal değişiklikler, ödem (dokularda su toplanması) ve hacim azalması sonucu kübital tünel sendromuna neden olabilir. Bu durum genellikle geçicidir.

TANI NASIL KONUR

Bu hastalığın tanısı KLİNİK olarak, yani hekiminizin yapacağı detaylı hikâye alma ve muayene sonucu konur. Tüm tetkik yöntemleri tanıyı desteklemek veya olabilecek ek patolojileri atlamamak amacı ile yapılır.

Kubital tünel sendromu gözlenen klinik bulgular hastalığın hangi evrede gözlendiğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Sinire uygulanan basıncın miktarı, süresi ve sinir dokusunun alt yapı bozuklukları klinik tablonun belirlenmesinde önemli rol oynar. Bazı kişilerde basınca bağlı (bası nöropatisi) sinir bulgularının ortaya çıkmasına genetik yatkınlık olduğu da düşünülmektedir.

Kronik sinir basısında gözlenen doku değişiklikleri aşağıda belirtilen aşamalarla ilerler (akademik bilgi):

1-Kan-sinir bariyerinin bozulması: Kanda bulunan sıvının kontrolsüz olarak sinir dokusuna geçmesi.

2-Endonöral ödem: Sinir dokusu içinde sıvının birikmesi ve basınç uygulaması.

3-Perinöral kalınlaşma: Uygulanan basınç sonucu sinir koruyan dış kılıfın kalınlaşması.

4-Artmış endonöral basınç: Sinir içi kan akımının sekteye uğraması (Mikronöral dolaşımda değişiklikler).

5-Dinamik iskemi: Dirsek ekleminin belli pozisyonlarında kan akımının tamamen kesilmesi.

6-Lokalize demyelinasyon: Sinirin dış kılıfının kan akımının sekteye uğramasından dolayı beslenmemesi ve yer yer ölmesi. Bunu bir elektrik kablosunun dış yüzündeki plastiğin sıyrılması ve bakır tellerin dışarıdan gözükmeye başlamasına benzetebiliriz (Şekil 12).

(Şekil 12)

7-Yaygın (diffüz) demyelinasyon: Bakır telleri çevreleyen plastiğin kablo boyunca tamamen yok olması.

8-Aksonal yozlaşma (dejenerasyon): Kılıfın içindeki iletimi sağlayan gerçek sinir kablolarının ölümü (bakır tellerin kopması).

Bir kez daha tekrar edersek kübital tünel sendromunda gözlenen klinik bulgular hastalığın yukarıdaki patolojik evrelerden hangisinde gözlendiğine bağlı olarak değişiklik gösterir.

Kübital tünel sendromunun klinik bulguları şöyle özetlenebilir:

Ağrı: Dirsek iç kısmında ve ön kolda ağrı ve hassasiyet gözlenebilir. Dirsek bükülerek parmak ile uygulanan basınç, ağrıya neden olabilir.

Duyu kusuru bulguları: Sinirin geçtiği hat boyunca parmak ile vurmakla dördüncü ve beşinci parmağa yayılan elektriklenme ve karıncalanma hissi oluşabilir. Bu bulguya tinel belirtisi adı verilmektedir.

Ayrıca aynı parmaklarda özellikle gece artan karıncalanma ve uyuşma hissi gözlenebilir. Bunun sebebi dirsek eklemi bükülü olarak uyumamızdır. Dirsek ekleminin bükülü olması ulnar sinir üzerinde basıncın ve bulguların artmasına neden olur. Duyu kusuru bulguları her zaman kuvvet kaybı (motor) bulgularından daha önce ve daha ağır seyreder.

Duyu değerlendirilmesi amacı ile birçok cihaz ve yöntem tanımlanmıştır. Sıklıkla Semmes-Weinstein Monoflamentleri kullanılır. Bunlar değişik çapta naylonlardır. Naylon cilde dokundurulur, bükülene kadar basınç uygulanır. Hastanın hissedebildiği en ince naylon basınç eşiğini oluşturur. Normal kişilerde değişik zaman aralıklarında yapılan testlerde değişik sonuçların saptanması, testi şüpheli kılmaktadır.

İki nokta ayırımı: Hastanın parmaklarına uygulanan iki ayrı tel ucunun tek olarak hissedilmeye başlaması durumu. İki nokta ayrım testi ancak hastalığın ileri aşamalarında bozulma gösterir.

Motor muayene bulguları: Daha ileri aşamalarda etkilenen kasların güçsüzleşmesi ile motor muayene bulguları adı verdiğimiz belirtiler gözlenir. Motor muayene bulgularını şu şekilde özetleyebiliriz (akademik bilgi):

Ulnar sinirin iç anatomisine göre duyu dalları ve intrinsik kaslara (el içindeki küçük kaslar) giden dallar sinirin dış yüzeyine yakındır. Bu nedenle basınç oluşumundan, önce bu dallar etkilenir.

1- El içindeki küçük kasların zayıflaması (intrinsik kaslar) sonrası ince hareketlerin beceriksizleşmesi ve güçsüzleşmesi.Daha ileri aşamalarda kaslarda erime (atrofi) belirgin hale gelir (şekil 4).

(şekil 4)

2-Çimdik kuvveti ve kavrama kuvvetinde kayıp gözlenir.

3- Yetersiz ulnar deviyasyondan dolayı kaba kavramada bozulma.

4-Pençeleşme (Duchenne belirtisi): Dördüncü ve beşinci parmaklarda daha ağır gözlenir (şekil 5).

(şekil 5)

5-Wartenberg bulgusu: Küçük parmağın kapanamaması (şekil 6).

(şekil 6)

6- Froment bulgusu: Kas gücü kaybına bağlı olarak yan kavramada başparmağın lateral kenarı yerine parmak ucu kullanılır (şekil 5).

(şekil 5)

Tanı koyma aşamasında detaylı tıbbi hikâye alınmalıdır. Nadiren de olsa bazı endokrin ve romatizmal hastalıkların ilk bulgusu kübital tünel sendromu olabilir. Bu durumda gerekli laboratuar testleri istenmelidir. Tütün kullanan kişilerde akciğer grafisi istenmesi gerekebilir. Tütün kullanımı sonucu oluşma olasılığı yüksek bazı akciğer tümörlerinin apeks adı verilen bölgede yerleşmesi sonucu ilk belirtiler kübital tünel benzeri ulnar sinir bulguları olabilmektedir. Dirsek eklemini ilgilendiren artrit benzeri hastalıklarda direkt radyografi istenmesi uygun olabilir. Tanının doğrulanması için genellikle elektromyografi adı verilen bir test istenir. Bu testte sinir iletisinin hızı, sağlığı ve olası diğer sinir sıkışmaları incelenir. Aynı sinir hattı boyunca birden fazla bölgede sıkışma gözlenebilir (double crush=çifte bası, Lancet 1973). Örnek olarak ulnar sinirin hem el bileğinde hem de boyun bölgesinde (boyun fıtığı) sıkışmasını verebiliriz. Test bir nöroloji veya fizik tedavi uzmanı tarafından yapılır. Double crush yani çifte bası tespit edilen hastalarda ikinci bası bölgesi genellikle boyun omurlarıdır. Bu durumda boyun omurlarının MRI (manyetik rezonans inceleme)tetkikinin yapılması uygun olur. Boyun omurlarında meydan gelen sıkışma genellikle boyun fıtığı olarak adlandırılmaktadır.

Kübital Tünel Sendromu Tedavisi

Hastalığın erken evresinde ulnar sinir çevresindeki basıncın artmasını engelleyecek önlemler alınır. Gece kullanımı için verilen dirsek ateli, dirsek ekleminin açık durması sağlar ve bükülmesini engelleyerek basıncın artmasını önler. Tıbbi hastalıkları tespit edilen hastaların (diyabet, romatizma v.b) öncelikle uzmanı tarafından tedavisi gerekir. B vitamini bileşimleri ve NSAI ilaç uygulamaları tedavinin diğer parçalarını oluşur. Tüm bu uygulamalar ile hastaların yarısında cerrahinin önlenebilir veya geciktirilebilir olduğu gözlenmiştir.Genellikle erken evrede bu önlemler yeterli olur.

Başarısız olunan hastalarda cerrahi tedavi tek seçenektir. Cerrahi esnasında yukarıda adı geçen ve sinir dokusu üzerinde bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığının araştırılması ve sinir dokusunun dikkatlice korunarak gevşetilmesi gerekir (şekil 7, 8 ve 9). Bu aşamadan sonra cerrahın önünde üç seçenek mevcuttur.

1-Sinir olduğu yerde bırakılabilir (in-situ dekompresyon) (şekil 10).

(şekil 10)

2-Sinir dirseğin ön tarafına nakledilebilir. Bu girişim sinirin kat ettiği mesafeyi kısaltan bir önlem olduğundan sinir dokusu üzerindeki gerginliği azaltır (şekil 11). Ön tarafa nakil sonrası sinir yağ dokusu altına alınarak korunabildiği gibi (subkutan transpozisyon) kas dokusu kesilerek içine de gömülebilir (submüsküler transpozisyon).

(şekil 11)

3-Sinir dokusunun çevresinden dolaştığı kemik alınarak sinirin rahatlaması sağlanabilir (medial epikondilektomi).

Her üç yöntemin avantajları ve dezavantajlarını anlatan veya diğerlerine göre üstün olduğunu gözlemleyen onlarca tıbbi yayın mevcuttur. Kişisel algoritma olarak erken evre vakalarda in-situ dekompresyon, geç evre başvuran vakalarda ise subkutan transpozisyon uygulamaktayım. Dirsek çevresi anatomisinin ileri derecede değiştiği koşullarda ise (kırık, sert dirsek vb sonrası) submüsküler transpozisyonu tercih etmekteyim (şekil 15 ve 16). Medial epikondilektomi’nin patolojiye yönelik bir cerrahi olmadığını düşündüğümden bu tip uygulamalardan kaçınmaktayım.

CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası dirsek ekleminin röntgen grafisi ve EMG istenebilir. Cerrahi büyük çoğunluğunda günübirlik (hastanede kısa yatış) olarak uygulanır. Cerrahi girişim sırasında yapılan işlemlere bağlı olarak hastanede bir gece yatış da olasılık dahilindedir. Bazı koşullarda genel anestezi uygulanması gerekebilir. Bölgesel (aksiller blok veya RIVA) anestezi uygulaması genellikle yeterli olmaktadır. Doktorunuzla görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Erken dönemde dirsek ekleminin çevresinde bir sargı olacaktır. Sargı genellikle 5-7 gün arasında açılarak yaranın durumu kontrol edilir. Her hangi bir sıkıntı gözlenmiyor ise banyo yapmanız mümkün olacaktır. Bu sürenin sonunda nadiren fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilebilir. Gene süreç, uygulanan cerrahi ve hastalığın evresine göre değişkenlik gösterse de 6 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenebilir.

OLASI TERSLİKLER

En önemli terslik, cerrahi sonrası şikâyetlerin düzelmemesi, çok düşük bir oran gösterse de bazı hastalarda bulguların daha da kötüleşmesi olasılığıdır. Ameliyatın büyütme (özel gözlük)altında yapılması önemlidir. Sinirin yaralanması durumunda uzun ve sıkıntılı bir süreç başlar.

Cerrahi esnasında yukarıda adı geçen ve sinir dokusu üzerinde bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığının araştırılması ve sinir dokusunun dikkatlice korunarak gevşetilmesi gerekir. Bir diğer olası terslik ligamentin (kılıfın) yetersiz açılmasıdır. Bu durumda cerrahi sürecin tekrarlanması gerekir (şekil 13 ve 12). Cerrahi yara bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir.

DİKKAT

Ellerde uyuşma, karıncalanma, duyu kusuru ve kuvvet kaybı hissi mevcut olan her hastada çok nadir olarak gözlense de aşağıdaki hastalıkların ekarte edilmesi büyük önem taşımaktadır. Kübital tünel tanısı konmuş hastaların yaklaşık %30’unda torasik çıkış sendromu, %40’ında ise karpal tünel sendromu gözlenmiştir.

1-Diyabet

2-Tirodi bezi fonksiyonu bozuklukları

3-Alkol suistimali

4-Kalıtsal motor-duyu nöropatileri:

a)Charcot-Marie Tooth

b)HNPP (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies)

5- Üst motor nöron hastalıkları

6-Periferal nöropati (Guillain-Barre hastalığı)

7-Servikal disk hastalıkları (boyun fıtığı)

8-Torasik Çıkış Sendromu (TÇS)

9-Amilotrofik lateral skleroz (ALS): Kuvvet kaybı (motor bulgular), duyusal bulgulardan ileri ise göz önünde bulundurulmalıdır.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

Tetik Parmak Nedir?

Tetik parmak hastalığı, parmaklarımızın hareketini sağlayan kirişleri (tendonlar) ilgilendiren bir durumdur. Tendonlar; kolumuzdaki kasların uç kısımlarıdır. Daha doğrusu kasların kemiklere yapışmasını ve gücünü iletmesini sağlayan ip şekli almış dokulardır.

Tendonları, parmaklarımızın hareketini sağlayacak şekilde kasların gücünü parmak kemiklerine ileten iplere benzetebiliriz. Tendon adı verilen ipler parmaklara ulaştıktan sonra pulley (makara) adı verilen ve tendonun sağa-sola kaymasını engelleyen halka şeklinde dokularla çevrilir (şekil 1). Tendon bu halkaların içerisinde tünelin içinde giden tren gibi hareket eder.

Pulley dokusunu bazı koşullarda aşırı kalınlaşarak tendonu sıkar ve boğar. Tendon dokusunda pulleyin sıkmasına bağlı olarak düğümcük (nodül) oluşur. Parmağımızı hareket ettirmeye çalıştığımızda bu nodül pulleye takılarak zorlar, fakat daralma nedeni ile içinden geçemez (şekil 2). Dolayısı ile parmak açılamaz ve takılır (resim 3). Kaygı ile biraz daha fazla kuvvet uygulanınca ani olarak nodül pulleyin içinden geçer ve parmak açılır. Bu mekanizmaya tetikleşme veya tetik parmak denmektedir.

Zorlamalarla pulleyin içinden geçen nodül, reaksiyona ve ödeme (dokularda su toplanması)yol açar. Bu da tetikleşmenin artmasına neden olarak kısır bir döngü başlatır. Bu koşullara yangı (enflammasyon) da diyebiliriz. Bazı durumlarda parmak tamamen kilitli kalabilir.

Tetik parmak hastalığının iki formu mevcuttur.

1-Yeni doğan döneminden başlayarak çocuklarda gözlenen tetik parmak (şekil 4). Konjenital olarak da adlandırılır. Büyük çoğunlukla başparmakta gözlenir. Konjenital, doğum sonrası erken dönemde gözlenen patoloji anlamında olup, genetik veya kromozomsal bir anormalliği işaret etmez. Başka bir deyişle patoloji genetik geçişli değildir ve oluş sebebi bilinmemektedir.

2-Erişkinlerde gözlenen tetik parmak (şekil 5). Gene oluş mekanizması ve hastalığın nedeni açık olarak bilinmemektedir. Bölgesel travma başlatıcı faktör olabilir. Diyabet, gut ve romatoid artrit (romatizma) hastalarında tetik parmak daha sık gözlenmekle birlikte, bu hastalıklar ile sebep-sonuç ilişkisi kurulamamıştır. Her diyabet hastasında tetik parmak gözlenmesi beklenmediği gibi, her tetik parmak hastasında diyabet olduğunu düşünmemek gerekir.

TANI NASIL KONUR

En önemli belirtiler; parmakların avuç içine bitişik olduğu bölgede ağrı, parmak hareketleri ile zorlanma, basınç hissi ve sonraki evrelerde takılma ve kilitlenmedir. Takılma ve kilitlenme parmak hareketi ile oluşur. Parmak istirahat durumunda iken oluşmaz.

Tetik Parmak Tedavisi

Tedavide amaç ağrı, takılma hissi ve kilitlenmenin ortadan kaldırılması ve normal el fonksiyonlarının sağlanmasıdır. Parmağı hareketsiz tutacak atel adı verilen cihazlar, antienlammatuar ilaçlar ile birlikte kullanılabilir. Genellikle erken evrede ağrının geçmesi sağlansa da hastaların büyük çoğunluğunda tetikleşme tekrar başlar. Yapılan çalışmaların büyük çoğunluğu ağrı olan bölgeye usulüne uygun olarak yapılan kortikosteroid (kortizon) enjeksiyonunun (iğne) sorunları ortadan kaldırıcı etkisi olduğu yönündedir. Enjeksiyonu atel ile desteklemenin sonucu değiştirmediği gözlenmiştir. Bu enjeksiyon gebelikte ve emzirirken de güvenle yapılabilir. Başarısız olunan hastalarda tetikleşme kilitlenme mevcut ise cerrahi tedavi tek seçenektir. Cerrahi esnasında çevre damar/sinir paketleri dikkatlice korunarak kirişleri koruyan kalınlaşmış kılıf (pulley) kesilir ve tendonların rahatlaması sağlanır (şekil 6,7).

Tetik Parmak Ameliyatı

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi önemlidir. Cerrahi büyük çoğunluğunda günübirlik (hastanede kısa yatış) olarak uygulanır. Genel anestezi uygulanmasına gerek yoktur. Bölgesel (aksiller blok veya RIVA) veya lokal anestezi uygulaması genellikle yeterli olmaktadır. El cerrahisi uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Erken dönemde elinizin çevresinde bir sargı olacaktır. Sargı genellikle 5-7 gün arasında açılarak yaranın durumu kontrol edilir. Her hangi bir sıkıntı gözlenmiyor ise banyo yapmanız mümkün olacaktır. Bu sürenin sonunda nadiren fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilebilir. Gene süreç, uygulanan cerrahi ve bileğinizin durumuna göre değişkenlik gösterse de 2-3 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenebilir.

OLASI TERSLİKLER

Tetik parmak ameliyatında, en önemli terslik cerrahi, uygulanan bölgenin yakınında bulunan damar/ sinirin (dijital sinir/arter) yaralanması veya kesilmesi durumudur. Ameliyatın büyütme (özel gözlük)altında yapılması önemlidir. Sinirin yaralanması durumunda uzun ve sıkıntılı bir süreç başlar.

Bir diğer olası terslik pulleyin (kılıfın) yetersiz açılmasıdır. Bu durumda cerrahi sürecin tekrarlanması gerekir. Cerrahi yara bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

Ganglion Kisti

Ganglion kisti el ve el bileği çevresinde en sık gözlenen kitledir. Bu kistler kötü huylu (habis=kanser) değildir ve diğer doku ve organlara uzanım (sıçrama) göstermezler. Ganglion sapı olan, sıvı dolu kistik bir yapıdır (resim 1). İçerisindeki sıvı madde jel veya jöle kıvamındadır. Kesin oluşma sebebi bilinmemektedir. Eklem veya kirişlerin zorlanması sonucu tepkisel olarak oluştuğu düşünülmektedir. Gerçekten de ganglion en sık el bileği ekleminin sırtında gözlenir (Resim 2). El bileği ekleminin avuç içine bakan bölgesi ve parmak uçlarının eklem kenarı diğer sık gözlendiği bölgelerdir (Resim 3 ve 4). Ganglion kistleri zaman içerisinde boyut olarak değişkenlik gösterir. Büyüyebildiği gibi küçülebilir veya tamamen ortadan kaybolabilir. Tamamen kaybolduktan bir süre sonra eklemin zorlanması ile tekrar ortaya çıkabilir.

TANI NASIL KONUR

Kitlenin yeri ve klinik görüntü genellikle tanının konması için yeterlidir. Ganglion kistleri ağrılı veya ağrısız olabilir. El sırtında olanlar yuvarlak ve oval şekilli, kısmen yumuşak kıvamdadır. Parmak ucu ve avuç içinde olanlar ise yaklaşık olarak bezelye büyüklüğünde, ağrılı ve oldukça set kıvamdadır. Bazen hasta tarafından kemik dokusu zannedilebilir.

Her hastada eklem radyografisi istenmesi tartışmalı olmakla birlikte ek patolojilerin atlanmamasını sağlar. Sıklıkla gözlenen ek patoloji, kitleye komşu eklemde aşınma-kireçlenme (artrit) sonucu oluşan kemik çıkıntılardır (spur).

Ganglion Kisti Tedavisi

Tedavi genellikle cerrahi uygulanmasını gerektirmez. Ağrı mevcut ise eklemi hareketsiz tutacak atel adı verilen cihazlar ve ilaç kullanılabilir. Kitlenin bir enjektör yardımı ile boşaltılması (aspirasyon) denenebilecek diğer bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem sonrası kitlenin tekrarlaması (sıvı ile dolması) oranı yüksektir. Kitle ağrısız ise sadece gözlem ve takip yeterlidir. Ağrının geçmemesi, kitlenin komşu olduğu eklemde hareket kısıtlılığına neden olması veya kozmetik olarak hastayı rahatsız edecek boyutlara gelmesi (resim 5) durumunda cerrahi tedavi seçeneği izlenebilir. Kitle el bilek ekleminde ise açık veya artroskopik (kapalı) yöntemle alınabilir (video). Diğer bölgelerde açık cerrahi tek seçenektir. Usulüne uygun yapılmış cerrahi tedavi sonrası başarı oranı %90 dolaylarındadır. Cerrahi esnasında çevre dokular dikkatlice korunarak kitle ve komşuluğundaki eklemin kapsülü alınır (resim 6-7).

CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası röntgen grafisi istenebilir. Cerrahi büyük çoğunluğunda günübirlik (hastanede kısa yatış) olarak uygulanır. Genel anestezi uygulanmasına gerek yoktur. Bölgesel (aksiller blok veya RIVA) anestezi uygulaması genellikle yeterli olmaktadır. Kitle el bilek ekleminde ise açık veya artroskopik (kapalı) yöntemle alınabilir. Diğer bölgelerde açık cerrahi tek seçenektir. Doktorunuz ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Erken dönemde el bileğinizin çevresinde bir sargı veya muhtemelen atel olacaktır. Sargı genellikle 5-7 gün arasında açılarak yaranın durumu kontrol edilir. Her hangi bir sıkıntı gözlenmiyor ise banyo yapmanız mümkün olacaktır. Bu sürenin sonunda nadiren fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilebilir. Genel süreç, uygulanan cerrahi ve bileğinizin durumuna göre değişkenlik gösterse de 3 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenebilir.

OLASI TERSLİKLER

En önemli terslik cerrahi sonrası kitlenin tekrarlamasıdır fakat bu olasılık oldukça düşüktür. Özellikle el bileği ekleminde, cerrahi sonrası sertlik ve hareket kısıtlılığı oluşma riski mevcuttur. Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, cerrahi bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla gelen diğer tersliklerdir.

Prof. Dr. Hakan Gündeş’in Konuyla İlgili Yayını İçin Tıklayınız…

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

De Quervain

 

(Şekil 2)

(Şeklil 3)

 

(Şekil 4)

(Şekil 5)

(Şekil 6)

 

 

(Şekil 7)

(Şekil 8)

Prof. Dr. Hakan Gündeş’in konuyla ilgili yayını için tıklayınız…

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

KİENBOCK (Kienböck) HASTALIĞI NEDİR?

Kienböck hastalığı, 8 küçük kemik saat dişlileri gibi bir araya gelerek el bileği eklemini oluşturur. Bu durum el bileğimizin diğer eklemlerimize kıyasla daha hareketli olmasını sağlar (şekil 1). El bileği eklemini oluşturan bu 8 kemiğin en önemlilerinden biri Latince ‘Lunatum’ adı verilen yarım ay şeklindeki kemiktir. Eklem hareketleri büyük oranda Lunatum ve Skafoid adlı iki küçük el bileği kemiği arasında meydana gelir (şekil 2).

Kienböck Hastalığı

Kienböck hastalığı, Lunatum adı verilen kemiğin kan akımının azalması veya kesilmesi sonucu oluşur (şekil 3). Birçok kuram ortaya kondu ise de, bu durumun kesin nedeni tespit edilememiştir. Tekrarlayan travma (çarpma, vurma, burkulma, zorlama vb) kan akımını etkileyebilir. Fakat şu an için Kienböck hastalığı herhangi bir meslek gurubu veya kullanım pozisyonu ile ilişkilendirilememiştir.

Bunun dışında hastalığın oluş nedeni açısından en önemli varsayım, yapısal (anatomik) bozukluklardır:

1)Lunatum adı verilen kemiğin atardamar veya toplardamar sistemlerinde yapısal değişiklikler olabilir ve bu durum kemiğin kanlanmasını etkileyebilir.

2)Lunatum kemiği doğuştan şekil olarak farklı olabilir ve bu durum kemiğin kanlanmasını etkileyebilir.

3) Bir diğer (ve en önemli) gözlem ise Kienböck hastalığı ile başvuran kişilerin ön kol kemiklerinden birisinin (Ulna kemiği) diğerinden kısa olmasıdır (şekil 4). Bu kısalık, Lunatum adlı kemiğin ezilmesine (nutcracker) neden olarak kanlanmasını etkileyebilir. Kısalık milimetrik olup ancak röntgen grafilerinde ölçüm ile tespit edilebilir. Dış gözlem veya muayene ile tespit edilemez.

Kienböck Hastalığı Tanısı Nasıl Konur?

En önemli bulgu ağrıdır. Sinsi olarak başlayıp, haftalar ve aylar içerisinde etkisini arttırabilir. İstirahat halinde ağrı önemli bir bulgudur. Ağrı; el bileği ekleminin sırtında ve ortasında hissedilir. Kienböck hastalığının tanısı fizik muayene ve röntgen grafileri ile konur. Tanı ve tedavi sürecinin planlanması için genellikle MR inceleme gerekmektedir (şekil 5).

HASTALIK NASIL BİR SÜREÇ İZLER?

Hastalık radyolojik gözlemlere göre dört evreye ayrılır. Tedavi edilmemesi durumunda ilerleyip ilerlemeyeceği ve ilerlerse kişiyi ne düzeyde etkileyeceğini önceden kestirmek zordur. Yapılan çalışmalarda hastalığın büyük çoğunlukla ilerleyici ve kısıtlayıcı olduğu gözlenmiştir (şekil 6 ve 7). Bu hastalığın medikal (ilaç ile) bir tedavisi yoktur. Atel, alçı, fizik tedavi gibi uygulamaların hastalığın ilerleyişini değiştirmediği, fakat ağrı ve kısıtlılığı azalttığı gözlemlenmiştir. Büyük çoğunlukta kanlanması kesilen Lunatum çürümeye benzer bir reaksiyon verir (kemik ölümü). Buna bağlı kemikte çökme ve ezilme oluşur. Bu aşamadan sonra bütün el bileği biyomekaniği değişir, diğer eklemlerde de anormal yük ve basınca bağlı kıkırdak aşınması (kireçlenme) oluşur.

Kienböck Ameliyatı

Kienböck ameliyatı, cerrahi tedavi hastalığın ilerlemesini yavaşlatıcı tek seçenektir. Hastalığın evresine göre uygulanacak cerrahi seçenekler farklıdır.

Erken evrelerde ön kol kemiklerindeki uzunluk farkı giderilerek (uzun olan radyus kısaltılarak) Lunatumun üzerindeki basınç azaltılır ve ezilmesi önlenir (şekil 8 ve 9). Bu yöntemin en büyük avantajlarından birisi, el bileği eklemine girişim yapılmadığı için cerrahi sonrası eklem sertliği gözlenmemesidir. Bazı kişilerde Kienböck hastalığı gözlenmesine karşın önkol kemiğinde (ulna) kısalık yoktur. Dolayısı ile farklı bir cerrahi yöntemle; el bileği eklemindeki küçük kemikler birbirine sabitlenerek (artrodez) basınç azaltılabilir (şekil 10). El bileği eklemine girişim yapıldığı için cerrahi sonrası eklem sertliği gözlenir (hareket kaybı yaşanır). Bu kısıtlılık genelde kalıcıdır ve oluşacak hareket kaybı miktarının önceden tespiti zordur. Her iki cerrahi yöntem sonrasında da genel olarak ağrı azalır. Bir diğer yöntem ise kemiğin kanlanmasını tekrar sağlamaya yönelik girişimlerdir.

İleri evrelerde ise sadece el bileği ekleminden bazı kemiklerin (proksimal sıra karpektomi) çıkarılması veya el bilek ekleminin bir bütün halinde sabitlenmesi (dondurma: artrodez) ameliyatları yapılabilir şekil 11 ve 12). Bu seçeneklerin ilkinde, el bilek ekleminde ameliyat sonrası kalıcı hareket kaybı miktarı azdır ve ağrı zamanla kaybolur. Fakat daha güçsüz bir el ve el bileği elde edilir. İkinci yöntemde ise ameliyat sonrası güç kaybı yaşanmazken tüm el bileği hareketleri feda edilir. Cerrahi yöntemin seçiminde hastalığın evresi kadar hastanın tercihi, işi, ihtiyaçları ve günlük yaşam aktivitelerinin göz önünde bulundurulması iyi bir sonuç elde edilmesi için büyük önem taşımaktadır.

Kienböck Hastalığı Tedavisi

Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası röntgen grafileri ve MR inceleme tetkikleriniz yapılacaktır. Nadiren kemik sintigrafisi veya BT (bilgisayarlı tomografi) tetkikleri de sizden istenebilir. Burada hedeflenen sadece tanı değil evrelemenin de yapılabilmesidir. Hastalığın evresi uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Sizin koşullarınız da yöntemin seçiminde çok önemlidir. Sağ veya sol elin etkilenmesi, işiniz ve beklentileriniz göz önüne alınacaktır. Cerrahi yöntemlerin büyük çoğunluğunda hastanede bir gece yatış yeterli olacaktır. Anesteziyoloji uzmanı ile görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Kienböck ile ilgili cerrahilerin büyük kısmı bölgesel anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 ila 5 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Cerrahi sonrası çoğunlukla dirsek eklemine kadar uzanan bir alçı veya atel uygulanacaktır. Alçı veya atelin süresi uygulanan cerrahi yönteme göre 3 hafta ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Bu sürenin sonunda fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilir. Amaç el, el bileği ve kolun güç kazanımını sağlamak ve hareket kaybını en aza indirgemektir. Gene süreç, uygulanan cerrahi yöntem ve bileğinizin durumuna göre değişkenlik gösterir.

OLASI TERSLİKLER

Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, uygulanan alçıya bağlı sıkma ve basınç hissi, cerrahi bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir.

Kienböck tedavisinin zahmetli ve aylar sürecek uzun bir dönem olduğu unutulmamalıdır. Bazen hastalığın ilerleyişinin yavaşlamaması nedeni ile ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği ortaya çıkabilir.

Prof.Dr.Hakan Gündeş’in yayınlarına ulaşmak için lütfen aşağıdaki linklere tıklayınız.

 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”

Skleroderma

Skleroderma hastalığının nasıl ve neden oluştuğu bilinmemektedir. Temel problem, dokulara kanı ulaştıran küçük damarların çeperinin ve cildin sertleşmesidir. Hastalığın bilinen bir tedavisi yoktur. Bu nedenle etkilenen organlarda oluşan problemlerin etkisini ortadan kaldıracak veya hafifletecek tedavi yöntemleri uygulanır.

İskelet sistemini ilgilendiren bulgular; eklemlerde ağrı, güçsüzlük ve eklem sertliğidir. Eller, hastalıktan sıklıkla etkilenir. Eklem sertliği ve şekil bozukluğu çoğunlukla parmaklardaki küçük eklemlerde görülür.

Skleroderma Nedir

Süreç içerisinde, parmakların çevresindeki cilt dokusu yavaş fakat ilerleyici bir şekilde sertleşir. Bu nedenle hastalığın erken dönemlerinde parmaklar ince, silindir şeklinde, parlak ve sert gözükürler. Zamanla ciltte oluşan sertleşme ve gerginlik parmakları zorlayarak ileri şekil bozukluğuna ve elin kullanılamaz hale gelmesine neden olur.

Hastalığın erken döneminde sık gözlenen başka bir olumsuzluk ise eli besleyen damarlarda ani olarak spazm gelişmesidir. Buna bağlı olarak parmaklarda kan akımı azalır. Parmaklar önce beyazlaşır, daha sonra dolaşımın düzelmesi ile mavi- pembe bir renk alır. Cildin sertleşmesine eklenen dolaşım bozukluğu, parmak uçlarında ve eklemlerin üzerinde yara açılmasına (ülser), kangren gelişmesine ve sonuçta parmağın kaybedilmesine neden olur.

Bunun dışında ellerde sık gözlenen diğer bir bulgu cilt ve cilt altında kalsiyum içeren şişliklerin oluşmasıdır. Şişliklerin üzerindeki cildin gerginlik nedeni ile açılması ile tebeşir kıvamında akıntı görülebilir.

Parmaklarda gözlenen şekil bozukluğu, eklemlerin cildin germesine karşı koyamaması nedeni ile oluşur. Genelde uzun bir sürece yayılan bu durum, elin pençeye benzeyen bir şekil alması ile sonuçlanır. Bükülen eklemlerin üzerinde gerilen dolaşımı bozulmuş cilt, açılarak yara oluşmasına ve kemiklerin iltihaplanmasına neden olur. Başparmağın etkilenmesi hastaların en çok sıkıntı duyduğu konuların başında gelmektedir.  Zaman içerisinde başparmak işaret parmağına doğru yapışık durur ve dışa doğru açılamaz hale gelir. Kavrama hareketini imkânsız hale getiren bu durum ciddi fonksiyon kaybına neden olur.

Skleroderma Tedavisi

Skleroderma tedavisi için cihaz, atel veya egzersizlerin faydasının çok sınırlı olduğu gözlenmiştir. Hastalığın elleri etkilemesi durumunda temel tedavi yöntemi cerrahi girişimlerdir. Burada amaç şekil bozukluklarını düzeltmek, kemikte iltihap oluşumunun önüne geçmek ve elin kullanılabilir halde kalmasını sağlamaktır. Bunun dışında kalsiyum içeren şişliklerin boşaltılması, parmak ucunda açılan yaraların düzenli pansumanlarla takibi el cerrahının dikkat göstermesi gereken diğer konulardır. Diğer bağ dokusu hastalıklarından farklı olarak kan dolaşımının bozuk ve cilt dokusunun gergin oluşu cerrahi tedavinin sonuçlarını olumsuz yönde etkileyen önemli faktörlerdir.
 “Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”