ОПИСАНИЕ
Работу мышц и чувствительность кисти обеспечивают три разных нерва. Это по очереди лучевой, локтевой и срединный нервы. На линии протяжения каждого нерва есть места сдавливания (сужения). Локтевой нерв обычно подвегается сдавливаиню во внутренней части локтевого сустава. Симптомы связанными с этим называются Синдромом Кубитального Туннеля.
Синдром кубитального туннеля наблюдается части и причина его возникнования (этиология) неизвестна. Вокруг локтевого сустава имеются строения похожие на туннель через которые проходит локтевой нерв. (Рис. 1). Нижнюю часть туннеля составляют так наываемые плечевая и локтевая кости. Верхнюю часть туннеля составляет строение в виде оболочки называемое Связка Осборна. (Рис. 2). Эта оболочка является продолжением мышцы называемой Локтевой Сгибатель Запястья. Локтевой нерв проходя по руке входит в этот туннель во внутренней части локтевого сустава. (Рис. 3). Увеличение давления в этом туннеле или сдавливание туннеля некоторыми образованиями вокруг него являются результатом сдавливания локтевого нерва и нарушения его функций.
Образования способствующие образованию сдавливания внутри туннеля(академические данные):
1-Аркада Стразера: Строение расположенное на расстоянии 8 сантиметров от локтевого сустава, может сдавливать локтевой нерв.
2-Медиального головка трехглавой мышцы плеча (с внутренней стороны) может сдавливать локтевой нерв.
3- Медиальная межмышечная перегородка: Связка между двумя мышцами обеспечивающая движение локтевого сустава может сдавливать локтевой нерв.
4- Остеофиты медиальной надмыщелки: Костные шпоры образующиеся со временем вокруг локтевого сустава могут сдавливать локтевой нерв.
5- Кубитальный туннель (также известный как апоневроз FCU, Связка Осборна): Описано выше.
6- Ankoneus epitroklearis (Внутренний мыщелок плечевой кости): Назваение небольшой мышцы вокруг локтевого сустава. Наблюдается у 10% населения и может сдавливать локтевой нерв.
7- Дугообразная связка: Своего рода оболочка вокруг так называемого Локтевого Сгибателя Запястья (апоневроз).
8- Апоневроз глубокого сгибателя – пронатора: На расстоянии 4 сантиметров от локтевого сустава.
Во время хирругического вмешательства необходимо изучения всех анатомических вышеуказанных структур, которые могут способствовать сдавливанияю.
ПРИЧИНА ПОЯВЛЕНИЯ?
Синдром кубительного туннеля наблюдается часто. У большинства пациентов точной причины не обнаруживается. Главной патологией у таких пациентов является сдавливание нерва одной или несколькими структурами указанными выше на протяжении всей линии продвижения. Это положение называется идиопатическим (неизвестной причины) синдромом кубитального туннеля.
В некоторых случаях нерв находится под давлением одной или нескольких вышеуказанных анатомических структур, однако это сдавливание у нормального человека не бывает таким сильным чтобы вызывать синдром кубитального туннеля. У таких пациентов ранний симптом нервной ткани или слишком сильная чувствительность является показанием некоторых поднарушений. Диабет, некоторые заболевания щитовидной железы являют примерами этому. По этой причине при таких эндокринных заболеваниях как диабет синдром кубитульного туннеля может быть первым симптомом. Установлено, что ожирение и потребление алкоголя также является причиной сильной чуствительности нервной ткани. Связи с табаком не обнаружено.
Иногдя обнаруживатся что толщина связки проходящей над нервом нормальная, однако по причине включений внутри туннеля образуется сдавливание локтевого нерва (уменьшение объема). Переломы связанные с локтевым суставом и неправильно заросшие, осетоартрит (кальцификация – износ) являются примерами этого. Опять же при ревматоидном артрите, наблюдается ненормальное разрастание ткани вокруг локтевого нерва внутри туннеля (тендовагинит), это состояние является причино сдавливания локтевого нерва. Гормональные изменения во время беременности и кормления грудью, в результате отеков и уменьшения объемов могут стать причиной появления синдрома кубитального туннеля. Это состояние обычно временное.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз этого заболевания ставится на основании КЛИНИЧЕСКИХ данных, т.е. после получения детальной истории и проведения физического осмотра вашим лечащим врачем. Все методы обследования проводятся с целью подтверждения диагноза или для того чтобы не пропустить обнаружение возможных дополнительных патологий.
Клиническими данными синдрома кубитального туннеля могут меняться в зависимости от того на какой стадии обследуется пациент. Сила давления оказываемая на нерв, продолжительность и всевозможные дополнительные нарушения нервной ткани играют важную роль в определении клинической картины. В некоторых случаях подразумевается генетическое предрасположение появлению симптомов давления на нерв (нейропатия).
Изменения ткани наблюдаемые при хроническом сжатии нерва протекают по следующим стадиям (академические данные):
1- Нарушение барьера кровь-нерв: Безконтрольное протекание жидкости крови в нервную ткань.
2-Эндоневральный отек: Скопление жидкости внутри нервной ткани и осуществление давления.
3-Периневральное утолщение: Утолщение наружней оболочки предохраняющей нерв в результате производимого давления.
4-Увеличенное эндоневральное давление: Прерывание кровотока внутри нерва (Нарушения микроневральной циркуляции).
5-Динамическая ишемия: Полное прекрачение поступления крови в локтевой сустав в определенных позициях.
6- Локализованная демиелинизация: Остановка питания и местами омертвение наружней оболочки нерва в результате прекращения кровотока. Это можно сравнить с электричеким кабелем, верхний слой которого разорвался и медный провод вышел наружу (Рис. 12).
7- Распространенная (дифузная) демиелинизация: Полное отуствие пластиковой оболочки вокруг медного провода на протяжении всего кабеля.
8-Дегенерация аксонов: Омертвление настоящих нервных кабелей осуществляющих передачу внутри оболочки (разрыв медной проволоки).
Если повторить еще раз, то можно сказать что клинические данные наблюдаемые при синдроме кубительного туннеля могут меняться в зависимости от того на какой вышеуказанной стадии находится заболевание.
Клинические симптомы синдрома кубитального туннеля можно обобщить следующим образом:
Боль: Наблюдаются боль и чувствительность во внутренней части локтя и предплечьи. Давление оказываемое пальцем на согнутый локоть может быть причиной боли.
Дефекты чувствительности: На протяжении прохождения нерва постукиванием пальцем могут возникать покалывающие боли и электрификация распространяющиеся на четверты и пятый пальцы. Этот симптом называется Симптом Тинеля.
Кроме того в тех же пальцах особенно ночью могут наблюдаться покалывание и онемение. Причиной этого является согнутое положение локтя во время сна.
Согнутое положене локтевого сустава приводит к увеличению давления на локтевой нерв. Симптомы дефектов чувствительности всегда проявляются раньше и тяжелее симптомов дефектов силы.
Существует множество проборов и способов оценки чувствительности. Часто используется Semmes-Weinstein Мононити. Это нити разного диаметра. Нить прикасается к коже, применяется давление до того как она согнется. Самая тонкая нить которую чувствует пациент определяет порог давления. Получение разных результатов в разный перод времени делает тест подозрительным.
Разделение двух точек: Положение когда при применение двух разных проволок к пальцам, пациент чувствует их как одну. Этот тест покаывает нарушения только на поздних стадиях.
Двигательные (моторные) симптомы: На более поздних стадиях в результате обессилия мышц наблюдаются так называемые моторные симптомы. Моторные симптомы можно обобщить следующим образом (академические даные):
В соответсвии со внутренней анатомией локтевого нерва сенсорные ветви и ветви идущие к внутренним мышцам (небольшие мышцы внутри кисти) расположены близко к наружней поверхности нервов. По этой причине при образовании давления вначале страдают эти ветви.
1- Неловкость мелких движений и обессилие в результате ослабление маленьких мышц внутри кисти (внутренние мышцы). На дальнейших стадиях атрофия мышц проявляется более четко (Рис. 4).
p style=”text-align: justify;”>[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6g1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6g1.jpg[/auto_thumb]
(Figure 5)
5-Wartenberg bulgusu: Küçük parmağın kapanamaması (Figure 6).
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/7g1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/7g1.jpg[/auto_thumb]
(Figure 6)
2- Наблюдаются потери щипательной и захватывающей силы.
3- Нарушения хватательных движения в связи с недостаточной локтевой девиацией.
4-Признаки Дюшена: Наблюдается тяжелее в четвертом и пятом пальцах (Рис. 5).
(Рис. 5)
5-Симптом Вартенберга: Невозможность сжатия мизинца (Рис. 6).
(Рис. 6)
6- Симптом Фромента: В свяди с потерей мышечной силы при боковом захвате задействование не латеральной стороны, а кончика пальца (Рис. 5).
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6g1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/6g1.jpg[/auto_thumb]
В стадии постановки диагноза необходимо получение детальной медицинской истории. Хотя и редко, однако при некоторых эндокрынных и ревматических заболеваниях синдром кубитального туннеля может быть первым симптомом. В этих случаях производятся необходимые лабораторные тесты. У курящих пациентов возможен запрос на проведение рентгена лёгких. В результате обрзования некоторых опухолей лёгких в так называемом апексе, появление которых вероятно в результате курения, первыми проявлениями могут быть симптомы локтевого нерва похожие на кубитальный туннель. При таких заболеваниях связанных с локтевым суставом как артрит правильным будет проведение прямой радиографии. Для подтверждения диагноза обычно проводится ЭМГ. В этот тесте исследуется скорость проводимости, состояние нерва и возможные другие зажатия нервов. Возможно наблюдение зажатия сразу в нескольких местах (двойное зажатие Lancet 1973). Примером этого может быть зажатие локтевого нерва и в запястье и в шейном отделе (шейная грыжа). Тест проводится специалистом неврологом или физиотерапевтом. При обнаружении двойного зажатия вторым местом зажатия обычно бываеют шейные позвонки. В этом случае будет правильным провести МРТ шейных позвонков. Зажатия шейных позвонков обычно называется шейной грыжей.
ЛЕЧЕНИЕ?
На ранней стадии заболевания принимаются меры по предотвращению увеличения давления вокруг локтевого нерва. Локтевая шина используемая во вермя сна обеспечивает удерживание локтя в выпрямленном виде и предотвращает увеличение давления. Пациентов с обнаруженными заболеваниями (диабет, ревматизма и т.д.) в первую очередь должны быть обследованы у специалиста в этой области. Прием витамина В и лекраства NSAI являются другими частами лечения. Было обнаружено, что все эти меры позволяют избежать или отложить операционное вмешательство у половины пациентов. Обычно на ранних стадиях этих мер бывает достаточно.
Тем пациентам кому не помогли эти меры единственным выбором остается оперативное вмешательство. Во время хирургической операции необходимо провести полное исследование перечисленных выше всех анатомических строений, которые могут оказывать давление на нервную ткань. (Рис. 7, 8 и 9). После этой стадии у хирурга есть три выбора.
1- Нерв может быть оставлен в том же месте (декомпрессия in-situ) (Рис. 10).
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/11g1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/11g1.jpg[/auto_thumb]
(Figure 10)
2-Нерв может быть перенесен на переднюю часть локтя. Этот метод уменьшает напряженность нервной ткани так как укорачивает проходимое нервом расстояние. (Рис. 11). После пересадки в переднюю сторону нерв может быть предохранен путем наложения нервной жировой ткани под него (подкожная транспозиция) или может быть проложен внутрь разрезанной мышечной ткани (подмышечная транспозиция).
[auto_thumb width=”270″ height=”150″ link=”https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/12g1.jpg” lightbox=”true” align=”center” title=”” alt=”” iframe=”false” frame=”true” crop=”true”]https://www.hakangundes.com.tr/wp-content/uploads/12g1.jpg[/auto_thumb]
3-Путем удаления кости вокруг нервной ткани может быть обеспечено расслабление нерва (медиальная эпикондилектомия).
Существует множество работ рассказывающих о преимуществах и недостатков всех этих трех методов. В соответствии с моим личным алгоритмом, для пациентов с ранней стадией заболевания я использую метод декомпрессии in-situ, для пациентов на поздней стадии подкожную транспозицию. В случаях если анатомия вокруг локтя сильно изменена (перелом, твердый локоть и т.д.) я предпочитаю выполнение подмышечной транспозиции (Рис. 15 и 16). По той причине что на мой взгляд медиальная эпикондилектомия не является направленной на патологию, я избегаю подобных вмешательств.
ПРОЦЕСС ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ЧТО МЕНЯ ЖДЕТ?
После физичекого осмотра Ортопедом или Специлистом по Хирургии Кисти, могут быть запрошены рентгенография и ЭМГ. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев требует дневное пребывания в стационаре (короткий стационар). В связи с процедурами проводимыми во время хирургической операции возможно нахождение в клинике в течени суток. В некоторых случаях бывает необходимо использование общей анестезии. Обычно местной анестезии (подмышечный блок или RIVA) бывает достаточно. Во время консультации с врачем важно сообщить об особенностях состояния вашего здоровья (хроничекие заболевания, постоянно принимаемые лекарства и т.д.). На ранней стадии после операции (первые 3 дня) холодные прикладываения и удерживание руки выше уровня сердца уменьшит боль. На ранних стадиях на локтевом суставе будет наложена повязка. Обычно через 5-7 дней повязка открывается и производится осмотр раны. В случае если нет никаких осложнений можно принимать душ. В редких случаях по окончанию этих сроков возможен переход к физиотерапии и реабилитации. Учитывая то что процесс может меняться в зависимости от проведенной хирургической операции и от стадии заболевнаия, в течение 6 недель ожидается переход к обычной повседневной жизни.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Главным осложнением является возобновление жалоб после операции и в редких случаях вероятность ухухдшения состояния. Важно проводить операцию под увеличением (специальными очками). В случае повреждения нерва начинается длинный и проблемный процесс.
Во время хирургической операции необходимо провести полное исследование перечисленных выше всех анатомических строений, которые могут оказывать давление на нервную ткань и проводить расслабление нервной ткани очень внимательно, не затрагивая ее. Другим осложнением является недостаточное открытие связки (оболочки). В этом случае возможно повторение хирургичекой операции (Рис. 13 и 12). Ограничение движения в резальтате образования спаек на ткани в месте проведения хирургической операции, хронические боли (RSD), не получение или позднее получение ожидаемого результата, все это является вероятными осложенниями.
ПРИМЕЧАНИЕ
Для каждого пациента испытывающиего ощущения онемения, покалываения, дефектов чувствительности и потерю силы в кистях, несмотря на редкое их проявление, однако неоходимо иключить следующи заболевания указанные ниже. Приблизительно у 30% пациентов с диагнозом кубитального туннеля наблюдается синдром грудного выхода, а у 40% синдром карпального туннеля.
1-Диабет
2-Нарушения функций щитовидной железы
3-Злоупотребления алкоголем
4-Наследственные моторно-сенсорные невропатии:
a)Болезнь Шарко-Мари-зуб
b)HNPP (наследственная невропатия со склонностью к параличам)
5- Поражение верхних двигательных нейронов
6-Периферическая нейропатия (Болезнь Гийена-Барре)
7-Заболевнаия шейных дисков (шейная грыжа)
8-Синдром грудного выхода
9-Боковой Амиотрофический Склероз: Необходимо учитывать в случае если потеря силы (двигательные симптомы) выше чувствительных симптомов.
